东阳市中医院 浙江 东阳 322100

慢性肾脏病-矿物质和骨异常(CKD-MBD)是终末期肾脏病（ESRD）最常见的并发症之一，严重影响透析患者的生存率和生活质量，心血管并发症作为ESRD主要死亡原因，钙磷代谢异常导致的心血管钙化是其主要影响因素[1]。高磷血症作为CKD-MBD始动因子，其每升高1mg/dl，CKD患者死亡率增加18%［2］。西医治疗目前面临着含钙磷结合剂普遍存在升高血钙、加重血管钙化的风险。基于此，本研究旨在研究本院特色中药制剂温肾化浊散对CKD-MBD患者脾肾气虚兼湿浊内蕴证钙磷水平的疗效情况，而脾肾气虚证亦是终末期肾病的主要证型之一[3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本研究为单中心、治疗前后自身对照及同期组间对照研究，并经医院临床试验伦理委员会批准。本研究选择2018年4月～2018年10月在我院进行透析（腹膜透析+血液透析）的ESRD存在高磷血症的患者132例，随机分为观察组和对照组各66例。观察组腹膜透析33例，血液透析33例；男40例，女26例；平均年龄67.6±6.9岁。对照组腹膜透析33例，血液透析33例；男37例，女29例；平均年龄66.9±7.0岁。两组一般资料均衡（P＞0.05）。

1.2 诊断标准：西医诊断标准根据2009年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)颁布的作为CKD-MBD的诊断标准：血清磷0.87～1.45mmol/L，血清校正钙2.1～2.5mmol/L，全段甲状旁腺素（PTH）维持在正常值高限的2～9倍(130～600pg/ml)［4］。中医诊断参照《浙江省中医（中西医结合）单病种诊疗规范》［5］中脾肾气虚证的辨证依据：腰膝酸软，倦怠乏力，纳呆，口淡无味；兼证湿浊内蕴：肢体浮肿，头身困重，恶心，腹胀。舌脉：舌淡、苔白或白腻，脉沉细或濡滑。

1.3 方法：分述如下。

1.3.1 治疗方法：两组病例均给予低磷饮食及规律透析的基础治疗，观察组采用温肾化浊散（处方：菟丝子、桑寄生、生白术各10g,肉桂、海螵蛸粉各1.5g，牡蛎、大血藤各15g，厚朴、威灵仙各5g）颗粒剂冲服，1份/次，2次/天，与进食同步。对照组采用醋酸钙颗粒(昆明邦宇制药有限公司，国药准字H53021640)，1包/次，2次/天，与进食同步。疗程均为12周。

1.3.2 疗效判定指标：显效：治疗8周血磷水平≤1.78mmol/L，同时12周血磷水平≤1.45mmol/L；有效：用药后血磷水平下降超过25%，但12周血磷水平＞1.45mmol/L；无效：用药后血磷水平不下降或升高［4,6］。同时比较两组治疗前、治疗4周、治疗8周及治疗12周钙、磷、PTH水平的变化情况。

1.3.3 统计学方法：运用SPSS 22.0统计学软件进行分析，基线资料中性别采用卡方检验，年龄采用t检验。对配对后的数据，对两组的总体疗效（显效、有效、无效）情况，采用等级资料的秩和检验，对两组患者治疗前后磷、钙、PTH比较采用重复测量方差分析，如资料类型符合球性检验条件则进行单变量的双因素方差分析，如不满足球性检验者，则运用Greenhouse-Geisser的校正结果，用一般线性模型（GLM）重复测量资料的单变量方差分析，并用多因素方差分析实现每个时间点上组间的两两比较。P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血磷治疗总体效果评价：观察组的总有效率高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组降磷疗效比较

2.2 比较两组治疗前后钙、磷、PTH水平的变化情况：对两组患者治疗前后血磷、血校正钙、血PTH水平进行重复测量资料方差分析，根据球性检验（P值均＜0.01），采用Greenhouse-Geisser的校正结果。两组患者血磷水平治疗后较治疗前均有不同程度下降，有统计学意义（P＜0.05），血PTH差异治疗前后无统计学意义（P＞0.05）；分组因素上，两组患者治疗前后各时段血磷水平及血PTH水平差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组治疗前后患者血钙水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），对照组治疗后血钙水平明显升高，有统计学意义（P＜0.01），分组因素上，与对照组比较，观察组治疗8周、治疗12周血钙水平差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 两组患者治疗前后各指标比较（±s）

表2 两组患者治疗前后各指标比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同时段比较，#P＜0.01。

血PTH（pg/ml）组别 时间 血磷（mmol/L）血校正钙（mmol/L）369.2±63.3 365.4±63.4 363.0±63.0 361.9±65.3 374.2±64.2 373.4±63.9 371.4±64.2 370.6±61.5观察组对照组治疗前治疗4周治疗8周治疗12周治疗前治疗4周治疗8周治疗12周1.97±0.21 1.92±0.23*1.67±0.24*1.36±0.36*1.97±0.21 1.94±0.21*1.71±0.26*1.42±0.30*2.23±0.11 2.23±0.10 2.24±0.09#2.24±0.10#2.23±0.06 2.26±0.08*2.30±0.11*2.38±0.19*

3 讨论

2019年国家肾脏疾病临床医学研究中心编撰的《中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南》推荐血磷水平控制在0.87～1.45mmol/L，血清校正钙水平控制在2.1～2.5mmol/L，血PTH水平控制在正常高限的2～9倍，以减少CKD-MBD心血管并发症的发生率[7]。目前，虽然传统的含钙磷结合剂可有效降低血磷水平，但常引起血钙水平的升高，使血管钙化和心血管事件风险增加[8]，而新型磷结合剂因较高的费用，在基层医院患者群体中普遍存在依从性差的问题，从而严重影响降磷效果和患者预后。本研究即是基于基层医院降磷治疗的这一困境，探寻中医中药治疗慢性肾脏病钙磷代谢异常的有效途径，研究本院特色中药制剂温肾化浊散对透析患者钙磷水平的疗效情况。

根据临床表现，可将CKD-MBD归属于中医学的“溺毒”“骨痿”“骨痹”“骨枯”等范畴，其病机可概括为肾虚髓亏，脾虚湿困，湿蕴成毒等，各种病理因素使肾气衰弱，精不生髓，骨失所养而致病。本方组成中菟丝子、肉桂以温补肝肾，合牡蛎补阴潜阳，海螵蛸补肾固涩，以期阴中求阳，兼制阳燥；生白术健脾化湿，厚朴行气燥湿，两药相合，以去其湿；桑寄生祛风湿、强筋骨，威灵仙祛风湿、通经络，一则助莬丝子、肉桂补肝肾，二则助生白术、厚朴除其湿；大血藤清热解毒，活血止痛，兼治湿浊生热之象。诸药合用，共奏温阳补气、化湿泄浊之效。根据本研究结果，温肾化浊散在降磷效果上，较醋酸钙有更好的疗效，而对血钙的影响，温肾化浊散对血钙水平存在双向调节作用，无血钙升高情况，较醋酸钙具有明显优势。