戴杰 林海升 杜望朔 严齐会

1. 318050， 台州恩泽医疗中心(集团)路桥医院口腔科, 2. 台州医院口腔科; 3. 杭州市萧山区第一人民医院口腔科; 4. 浙江省台州市立医院口腔科

颈部缺损是口腔常见疾病之一，老年人群尤为常见，并以第一前磨牙发病率最高[1]。目前临床趋于采用纤维桩加强联合光固化复合树脂来修复此类缺损，然而对纤维桩加强的数量、植入根管的选择及冠修复的必要性等仍未达成共识，因而操作时也有一定的盲目性。本项目对影响上颌前磨牙颈部缺损修复预后的相关因素进行单因素及多因素综合分析，以期为临床治疗提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以台州恩泽医疗中心(集团)路桥医院、台州医院、杭州市萧山区第一人民医院及台州市立医院口腔科2011 年1 月～2014 年12 月期间568 例的因颈部缺损导致牙髓炎或根尖周炎的上颌第一双根管型前磨牙为研究对象，纳入要求颈部缺损的上颌双根管型前磨牙，缺损已波及牙髓且并发牙髓炎或根尖周炎；缺损的龈壁位于龈下2 mm以内；患牙牙冠较完整，尚未折断；牙周情况基本良好，无明显松动和牙槽骨吸收；X线示根管为双根管，无明显弯曲；患牙经完善根管治疗后，根管恰充，无自发痛，无叩痛；患者知情同意并能配合治疗及定期复查[2]。

1.2 修复方法

根据修复方法不同分为树脂修复组、纤维桩颊侧单根管加强组、纤维桩腭侧单根管加强组、纤维桩双根管加强组、纤维桩颊侧单根管加强+冠修复组、纤维桩腭侧单根管加强+冠修复组及纤维桩双根管加强+冠修复组。树脂修复组去除颈部缺损龋坏牙体组织和缺损上方的牙胶尖后对颈部缺损及髓腔采用树脂分层充填。纤维桩加强的6组按常规桩核修复方式，根据不同分组选择对于的根管进行选择根管预备，再根据分组选择是否冠修复。具体修复方法：选择合适的纤维桩使用3M RelyXTMUnicem Aplicap通用型自粘接树脂型水门汀粘结，磨去多余纤维桩及树脂材料后按常规树脂修复组树脂充填，调抛光，需冠修复组再行冠修复。嘱咐各组患者避免用患牙咀嚼过硬食物。

1.3 随访及病史资料回顾分析

记录每一研究对象的相关因素，包括年龄、性别、缺损大小(波及牙面数量)、咬合关系(有无反、锁、深覆等)、磨损(有无夜磨牙及不良咬合习惯等)、刷牙习惯、有无对颌、是否为义齿修复基牙、修复方法(有无纤维桩加强及冠修复)等。从修复结束开始为随访起点，记录其时间，每3月定期复诊1 次，观察修复后有无折断；若复诊间期内发生折断则随时就诊，并记录其时间，生存时间即为修复后发生折断时间或至随访结束时间。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0软件，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 随访结果及折断情况描述

具体见表1。

表1 不同修复方式的4 年随访情况

2.2 影响预后因素分析

影响上颌前磨牙颈部缺损修复预后单因素分析结果表明,不同修复方法、缺损波及大小、咬合关系、有无异常磨损、有无对牙、是否为义齿修复基牙均为影响预后的因素(P<0.05)。将上述因素分析结果纳入Cox模型进一步分析，保留在模型中的因素为不同修复方法(RR=3.163，95% CI: ,1.552～6.446)、缺损波及大小(RR=1.757，95% CI: 1.142～2.703)、咬合关系(RR=1.759，95% CI: 1.062～2.914)、是否为义齿修复基牙(RR=0.345，95% CI: 0.299～0.520)是影响上颌前磨牙颈部缺损修复预后的独立危险因素(表2)。

表2 影响上颌前磨牙颈部缺损修复预后多因素Cox回归分析

2.3 不同修复方式的亚组比较

对不同修复方式各组进一步亚组分析可见纤维桩加强的6 组的4 年生存率高于树脂修复组，差异有统计学意义(χ2=17.76,P=0.000 1)，提示纤维桩加强修复较单纯的树脂修复能降低颈部缺损前磨牙继发性折断的发生。纤维桩加强不加冠修复的3 组之间差异无统计学意义(颊侧vs腭侧:χ2=0.000 413,P=0.983 8;颊侧vs双侧:χ2=2.428,P=0.119 2;腭侧vs双侧:χ2=2.440,P=0.118)，提示对于双根管型前磨牙增加纤维桩数量不会增强患牙的抗折效果，选择不同的根管植入纤维桩也不会影响抗折效果。纤维桩加强+冠修复组与纤维桩加强不加冠修复的3 组之间差异无统计学意义(颊侧+冠vs颊侧:χ2=2.924,P=0.087; 腭侧+冠vs腭侧:χ2=2.885,P=0.089; 双侧+冠vs双侧:χ2=1.657,P=0.198)，提示对于双根管型前磨牙纤维桩加强后再行冠修复不会增强患牙的抗折效果。

3 讨 论

不同修复方法(有无纤维桩加强及冠修复)是影响断冠再接预后的重要因素已得到业内共识[3]。纤维桩加强充填在使用树脂型水门汀粘结后可形成“纤维桩-树脂水门汀-牙本质复合体”的均质化结构[4]，使得应力的均匀分布，可减少继发性折断的发生。本项目中也发现了前磨牙纤维桩加强后再行冠修复不会增强患牙的抗折效果，可见传统修复观念中的桩冠修复不是必须的。

还有研究认为[5]纤维桩改变剩余牙体的应力分布的效果与纤维桩植入的数量存在一定关系。本项目中观察发现了前磨牙颈部缺损使用纤维桩颊侧单根管加强、腭侧单根管加强及双根管加强的抗折效果均好于不加强的树脂修复组，但3种不同纤维桩加强的抗折效果确抗折效果无明显差异，这也说明没有必要对所以根管都使用纤维桩加强，选择不同的根管植入也不会影响抗折效果。

缺损程度也是影响颈部缺损修复的预后高危因素。随着缺损程度的不断增大，缺损颈部的应力不断增大，如缺损深度超过1/2时，牙体抗折性能骤减[6]。本项目也观察发现了对于较大的颈部缺损，特别是缺损波及二个牙面以上的患牙修复后折断的风险很高。可见虽然在没有必要的情况下，过多使用纤维桩不是必须的[7]，但在颈部缺损情况严重时，也不应过分为了节约而导致患牙和修复体的抗力不足。

本组病例中还发现当患牙为义齿修复基牙(包括固定义齿或活动义齿)时，折断的风险大大增加，提示在临床基牙的选择上应引起重视，临床设计应尽可能避免选择此类患牙做基牙或根据实际情况增加基牙。

综上，纤维桩加强修复能有效降低颈部缺损前磨牙继发性折断的发生，修复时应注意缺损波及大小、咬合关系和是否为义齿修复基牙对预后的影响。对于双根管型前磨牙增加纤维桩数量不会增强患牙的抗折效果；选择不同的根管植入纤维桩不会影响抗折效果；纤维桩加强后再行冠修复也不会增强患牙的抗折效果。