孔凡丽

【摘要】三级综合医院临床科室在日常医疗工作中形成的文书档案，对科室发展有着重要影响。本文通过对临床科室文书的内容、利用价值、存在的问题以及对策进行研究分析，加强医务人员对临床科室档案管理意识，进而提高临床科室档案管理水平和档案利用价值，促进科室可持续性发展。

【摘要】三级综合医院;临床科室;文书档案

三级综合医院临床科室文书档案是临床科室在日常的医疗、护理、科研、教学以及管理活动中形成的文字、图表等历史记录，这些原始的记录对科室学科建设、人才培养等各方面的发展起着重要作用，也为医院评审、改善医疗服务质量活动、党风廉政巡察等各项工作检查提供重要材料。

一、临床科室文书档案的内容

三级综合医院临床科室文书档案涉及广泛，内容繁多，主要包括上级文件、科室基本资料、规章制度（法律、法规）、质控材料、医患沟通材料、科室培训学习记录、院感管理材料、传染病管理资料、其他材料（如价格管理、健康教育资料、精神文明建设等）。

二、医院临床文书档案的利用价值

（一）医院临床文书档案是医院文化的重要组成部分。科室历史沿革、历年的工作总结与计划、科室宣传资料以及科室各类活动、新技术新业务等档案材料是科室历史的见证，从人员、科室设置、学科建设等不同角度反映了各个时期科室发展和变迁的历史轨迹，是医院现代化建设的一部分，也是医院精神文明建设与医院文化建设的重要内容。

（二）医院临床文书档案在医院管理中发挥着独特的作用。科室医疗质量控制材料、医疗安全工作记录、疑难病例讨论记录本、死亡病历讨论记录本、危重病人抢救登记本、护理工作记录本等档案在医院评价、绩效考核、国家临床重点专科建设以及党风廉政巡察工作中发挥着重要作用。通过对科室档案材料的分析，可以客观地对科室存在问题做出评价，避免主观差错给工作造成损失，督促科室提高医疗质量，改善服务态度。

（三）医院临床文书档案可以缓解医患矛盾。病人投诉处理的情况记录、病人意见簿、科室每月自查记录和整改措施以及医德医风教育记录等档案材料规范了医务人员医疗行为，提高了医务人员医德医风建设，同时也是医院医疗活动中维护医患双方的重要依据。《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》《医疗机构管理条例》《护士管理办法》《病历书写基本规范》等法律法规提高医务人员的法律意识。

三、医院临床文书档案存在的问题

（一）缺乏档案管理意识。临床科室的医生和护士平时忙于医疗业务，缺乏档案收集意识，科室档案随意、混乱放置，造成档案丢失严重。与此同时，在法治观念上的意识也相对单薄，在医院档案资料整理的过程中，缺乏系统性的、科学性的信息收集能力，导致医院档案很多收集不齐全。对于一些病床相对紧张的科室来说，存放档案的空间很有限。

（二）缺乏健全的档案管理制度。三级综合医院根据工作实际制定了医疗、人事、后勤等各项管理制度，但是缺少档案管理相关的制度。绝大多数医院未把临床科室档案管理纳入院科两级目标考核中。没有完善的档案管理制度，临床科室档案管理缺乏指导，没有统一的标准，不能确保档案收集归档的及时性和完整性，为日后的工作参考带来不便。科室档案管理工作没有明确的考核制度和相应的操作规范要求。使管理人员没有行为依据，缺乏约束力，工作较为懒散。

（三）缺乏专业的档案管理人员。临床科室属于专业技术部门，科室档案管理工作大部分由护士兼职管理，科室重视医疗人员的专业技能和素质的教育与培养，忽视了对档案管理知识与技能的培养。使得临床科室的档案管理水平只停留在初级阶段，档案管理观念等缺乏科学性和创新性。

（四）档案挖掘利用不高。由于医务人员对科室档案的意识不强，认识不到临床科室档案在质量管理中的重要作用，只着重于对档案资料的保存，利用率较低。临床科室档案的作用非常多，尤其对科学研究工作具有重要的参考价值。从长远的角度来看，科室档案如果被充分利用，可以发展学科的治疗特色，指导对患者的服务，降低治疗风险，促进科室乃至医院整体水平的提高，对学科建设和科室发展有重要意义。

四、强化临床文书档案的对策

（一）强化科室档案管理意识。加强临床科室医务人员对《档案法》的学习，让医院全体员工认识到档案管理工作的重要性，意识到档案与他们日常工作息息相关，促使档案意识的形成，从而为科室档案管理工作开展做好铺垫。院办公室等行政职能科室加强对临床科室档案管理宣教工作，在临床科室营造重视档案收集和利用的氛围，将临床科室档案管理纳入院科两级综合目标管理和医院文化建设中。完善临床科室档案管理职能，赋予临床科室档案管理新的内容。逐步破除因信息收集不及时而导致的信息孤岛状况，消减信息产生后滞留甚至遗失的情况，要求科室的每一个成员成为主动的概念、知识和数据的提供者，然后通过收集归档、整理归纳，提炼上升，长期发挥它的作用。

（二）完善档案管理制度。三级综合医院要根据档案管理工作的实际情况，参照《医药卫生档案管理办法》《档案法》等相关法律或文件，制定出适合本院管理工作科学可行的档案管理制度，并细化科室档案管理方法，如福建省立医院印发

《临床医技科室管理文档参考目录（试行）》中对临床医技科室管理实践中常见的文档目录归纳，归纳出13种目录，并根据目录为每个临床医技科室制作了13个档案盒子，使得临床医技科室的档案收集和保管工作更加具体规范。

（三）加强档案管理人员培训。1.建立临床科室档案秘书制度。每个临床科室配置一名档案秘书，档案秘书负责做好本科室文书档案的收集、整理、归档和利用工作。2.科室档案秘书纳入医院人才培养范畴，组织培训科室档案秘书有关档案知识，使科室档案秘书了解科室档案对于科室发展所具有的价值和意义，熟知科室档案的内容，熟练掌握科室档案管理的操作方法，全面提升科室档案秘书的业务水平。3.建立临床科室秘书挂职锻炼制度。三级综合医院档案涉及人事、科研、教学、基建、党建等多个方面，临床科室档案也涉及诸多方面。建立科室档案秘书挂职锻炼制度，让科室档案秘书到行政各相关科室进行轮岗挂职锻炼，全面了解人事、科研、教学、基建、党建等多方面的档案，系统地参与档案收集、整理、归档和利用的整个过程，对医院综合档案进行直观的学习和可行性操作。同时让其深入到实际的医疗、科研和教学中去调查实际工作中档案信息需求，从中总结出适合本科室档案管理的工作经验，从而促进科室发展。

（四）加强科室档案挖掘和利用。档案资源的挖掘利用是档案管理的最主要目的，临床科室应不断拓宽科室档案资源，自觉挖掘科室档案利用潜能。如科室可以通过科室早会定期分析本科室质量控制材料，对照质量检查表，可从中归納出科室存在的质控问题，进而总结有针对性的措施和办法;汇总分析科室感染自查材料，可对重大院感事件提高警惕;汇总分析死亡病历讨论记录和危重病人抢救记录，可为科室抢救成功率的提高寻找突破口等等。

五、结语

综上所述，临床科室档案对科室发展有着重要的意义，做好临床科室档案管理工作需要医院各个方面的配合。对医院层面来说，要加强对临床科室档案的重视，做好临床科室档案重要性的宣教工作;从科主任层面来说，要提高科室人员对科室档案的管理意识，让大家认识到一纸一表皆为档案，做好收集保存利用工作。对于科室档案管理人员来说要确保收集科室档案信息的完整性和及时性，通过各种渠道充分利用科室档案资源，切实提高其利用率，同时要加强相关知识学习和能力培养。并且能够利用临床科室文书管理的相应优势，从中发现科室存在的缺陷和不足，以及具有的特色和优势，为科室、为医院的健康发展提供有效的建议，促进医院的健康和谐发展。

【参考文献】

[1]张园.新医改视角下加强医院档案管理研究[J].档案工作，2019（1）：138.

[2]吴晓琪.医院档案与医院文化建设[J].江苏卫生，2002，1（6）：44-45.

[3]丁丽华.改进文书档案管理迎合医院现代化发展[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（42）：219-221.