李昂

糖尿病是一种全球范围的慢性非传染性流行性疾病，我国已经成为糖尿病患者人数最多的国家，并且在未来几十年中仍将保持。糖尿病管理的目的，在于防治糖尿病并发症的发生和进展，因为这些并发症会缩短患者的寿命或降低生活质量。

作为一个重要的并发症，糖尿病神经病变随着疾病的控制不良或病程的进展会逐渐出现。患者的表现差异很大，其中部分患者可能经历肢端针刺或烧灼感，影响生活质量。今天我们通过大家比较关心的三个“高频”问题，跟各位糖友聊一聊糖尿病痛性神经病变。

你知道糖尿病痛性神經病变吗

糖尿病神经病变分为自主神经病变（内脏神经功能紊乱）和周围神经病变（例如手脚出现的异常不适感）。周围神经病变中，最常见的慢性对称性多发神经病变可占所有糖尿病神经病变的75%。这其中，糖尿病痛性神经病变指的是，患者对疼痛刺激异常过敏或接触本不应引起痛感的物体（例如袜子、鞋和被褥）而出现的疼痛。这类病变在慢性对称性多发神经病变中占了大概20%。

神经病变的症状表现因所涉及的感觉神经纤维的种类而不同。考虑到神经受损的隐匿性，也可以有接近一半的神经病变患者不会出现明显的症状。最常见的早期症状由神经的小纤维引起，包括疼痛和感觉障碍。神经病理性的疼痛通常是促使患者就诊的首发症状，比较典型的表现包括烧灼、刺痛或类似触电的电击感，可伴有感觉异常，通常在晚上加重。

疼痛的症状对患者日常活动产生干扰，也会降低生活质量。而当神经的大纤维受到损伤时，患者就可能出现手脚麻木。这种对刺痛变得逐渐不敏感的症状，会让患者哪怕光脚走路时，也有类似穿着厚袜子的感觉。因此，随着病情的发展，痛性神经病变也可能发展为那些感觉减退或肢端麻木的类型，这表明损伤程度增加了。

在排除其他原因后，糖尿病患者出现症状和/或周围神经功能障碍迹象，可以诊断对称性多发神经病变（周围神经病变）。发病率方面，病程20年的1型糖尿病患者约20%存在对称性多发神经病变，而新诊断的2型糖尿病患者中，有10%～15%的患者已经存在对称性多发神经病变，发病10年后的这一比率逐渐增加到50%左右。而大约10%～30%的糖尿病前期或代谢综合征患者中，也可能会出现对称性多发神经病变，说明血糖并不是神经病变的唯一危险因素。

病因上，糖尿病神经病变存在诸多发病机制。一般认为，氧化应激和炎症可能在代谢功能障碍的背景下损伤了神经细胞。而代谢功能障碍至少包括了血糖、吸烟、血压、体重和血脂水平等。因此，不难理解，1型糖尿病患者（通常只是血糖波动）可以通过良好的血糖控制显著降低周围神经病变的风险达80%左右；而2型糖尿病患者（通常合并多种代谢紊乱）仅通过控制血糖并不能非常显著地降低周围神经病变的风险。这就要求2型糖尿病患者应努力将多种代谢指标控制到综合达标。

治疗为什么要用抗抑郁药

现代医学的发展，表现在对疾病的发病原因逐步深入的探究上，如此一来，根据所了解的疾病发生机制，就能为设计针对性的治疗手段提供良好的基础。然而人体很复杂，目前现代医学对很多疾病的理解仍然有待进一步深入。因此，在彻底理解清楚问题的来龙去脉之前，通常专家诊疗共识推荐的是一些经过研究确证为“临床有效”的治疗手段——尽管大家对于为什么“有效”，可能也并不十分清楚。

用一个例子以方便大家理解。历史上有这样一些药物，设计之初的目的和最终的临床用途并不一致。比如，西地那非原本作为一种治疗心绞痛的新药而被研发出来，但当这个药进入临床药物观察时却发现，对于心绞痛患者来说，它并没有什么显著疗效，然而在男性患者中表现出来的意外“副作用”，却最终让西地那非成为我们熟知的“伟哥”。当然，这种“意外惊喜”也有助于我们通过进一步的医学研究提高对疾病和药物的作用机制的理解。

话说回来，抑郁症及糖尿病神经病变这两种疾病也属于发生机制尚未被完全解答的疾病。抗抑郁药是指用于治疗各种抑郁情绪的药物。限于我们对抑郁症部分发病机制的理解，目前大多数抗抑郁药均通过不同途径提高神经元突触间隙单胺类神经递质的浓度，进而试图达到减轻抑郁的目的。随着临床中抗抑郁药的应用，人们逐渐发现这类药物在抗抑郁之外还能发挥镇痛作用。

尽管近年来在阐明糖尿病神经病变的发病机制方面取得了重大进展，但仍然缺乏针对糖尿病神经病变发生或逆转进展的有效治疗。在2017年美国糖尿病学会的共识中，关于糖尿病痛性神经病变治疗药物推荐类别有以下四类：抗癫痫药（普瑞巴林、加巴喷丁），5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂的抗抑郁药（度洛西汀、万拉法新），三环类抗抑郁药和阿片类。

有神经损伤表现该注意什么

有必要再次强调的是，患者神经受到损伤即会出现症状。因此，患者如果存在上述可疑感觉异常或痛觉过敏的表现，仍需要排除其他病因后，方可考虑糖尿病神经病变。病因的排查需要在内分泌科或神经科通过必要的检查（维生素B12、叶酸、甲状腺功能、血常规、代谢指标和血清蛋白免疫电泳等）完成。

一般而言，对于病程5年及以上的1型糖尿病患者和所有诊断后的2型糖尿病患者，每年均应根据病史和简单的临床试验，进行糖尿病周围神经病变的筛查评估。筛查可在糖尿病专科门诊定期进行。

为预防糖尿病神经病变，需要综合控制血糖、血压、血脂等代谢指标，同时建议戒烟及进行必要的体重管理。在家中，对于足部的日常护理也有相应的建议。这些建议包括，穿着白色棉袜并每日检查（是否有破溃出血），穿着适脚的鞋（减少足部受压），关注洗脚水温（不要用脚去感受，因为可能对温度感觉不敏感），在专科修剪脚趾甲或足部硬茧（减少足部溃疡风险），对干燥的足部皮肤进行保湿等。

如果痛性神经病变的患者已经在应用抗抑郁药等，也需要留意这些药物的治疗效果在不同患者身上差异很大，而且一般会随着症状加重而增加剂量。但如此一来， 这些药物的不良反应也可能会随之出现。因此，遵循医嘱谨慎增加剂量，并留意可能出现的不良反应，必要时更换治疗方案，是每一位患者都需要关注的。

总的来说，对这种发生风险随糖尿病控制不良及病程延长而增加的并发症的管理，需要糖友对糖尿病神经病变的多种危险因素进行综合控制，并接受定期的专科门诊的随访和检查。在治疗上，尽管抗抑郁药的镇痛效果得到一定程度的肯定，但由于现代医学对于糖尿病痛性神经病变的发病机制尚不完全清楚，包括抗抑郁药在内的现行治疗手段的有效性与安全性，也仍需要在糖友的个体化治疗上仔细评估。