江苏省盐城市中医院(江苏 盐城 224000)

周会玲

糖尿病下肢血管病变(lower extremity arterial disease，LEAD)是指在糖尿病基础上发生慢性、进行性动脉硬化，造成下肢远端缺血、坏死等病变，临床表现为肢端发凉、麻木、静息性疼痛、肌肉萎缩等[1]。该病是糖尿病最常见的微血管并发症之一，也是糖尿病足患者截肢的重要原因，因此，LEAD的诊断对控制微血管病变具有重要意义[2]。X线数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)是诊断血管疾病的金标准，多普勒超声因其无创、安全、快捷等优点而广泛应用于LEAD的诊断，CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)是一种能清晰显示下肢血管形态、病变范围、狭窄程度等情况的无创性检查手段[3]。本研究回顾性分析我院接诊的103例LEAD患者的临床资料，行多普勒超声联合CTA检查，并与DSA结果比较，旨在探讨多普勒超声联合CTA在LEAD诊断中的价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年10月-2017年10月我院接诊的103例LEAD患者的临床资料，纳入标准：①符合2型糖尿病的诊断标准[4]；②存在多饮、多尿、体重下降等典型糖尿病症状；③糖尿病病史5年以上；④空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2h血糖≥11.1mmol/L；⑤存在下肢皮温下降、静息性疼痛、慢性感染、间歇性跛行等症状；⑥经DSA检查确诊为LEAD；⑦碘过敏实验结果为阴性；⑧临床资料完整。排除标准：①合并恶性肿瘤者；②合并严重心、脑血管疾病者；③合并肝肾功能不全者；④神经系统疾病或心理疾病者；⑤消化性溃疡、间质性肺炎等疾病者；⑥依从性差者；⑦未行多普勒超声或CTA检查者；⑧临床资料缺失者。其中男性64例，女性39例；年龄40-76(54.18±6.23)岁；病程6～20(8.85±2.70)年；下肢慢性溃疡29例，肢端皮肤溃疡22例，间歇性跛行20例，趾端变黑或坏疽17例，静息性疼痛15例。

1.2 方法 所有患者先行多普勒超声检查，后行CTA检查，7d内行DSA检查

1.2.1 多普勒超声检查：使用美国GE LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪和线阵探头(频率8MHz)，测量双下肢动脉管径、血流速度，并用彩色多普勒血流显像(CDFI)观察彩色血流填充情况，判断是否存在血管狭窄或闭塞，计算狭窄率，狭窄率=(狭窄近心端正常管径与狭窄处直径之差)/狭窄近心端正常管径×100%。

1.2.2 CTA检查：使用美国SOMATOM(西门子)Definition AS CT层排螺旋CT机，患者取仰卧位，足先进，扫描范围自腹主动脉分歧部至双侧足底，扫描参数：管电压120kV，管电流350 mAs，层厚5mm，重建层厚1.25 mm，球管旋转速度0.8s/r。先平扫，而后以3.5mL/s的速度经肘静脉注入100mL对比剂优维显，使用智能跟踪自动触发技术，在腹主动脉处设置一个感兴趣区(ROI)，当CT值生至100HU时，延迟12s后自动触发增强扫描，增强扫描时间30s左右，将获得的图像数据传至工作站进行重建，观察病变血管，测量血管狭窄程度。

1.2.3 DSA检查：使用飞利浦Allura Xper FD 20数字减影血管造影X线机，穿刺患肢动脉血管，置入5F鞘管，以5mL/s的速度注入对比剂碘佛醇，经5F多功能导管行动脉近端至远端造影。

1.3 图像分析 分析多普勒超声和CTA图像，以薄层横断面图像为基础，进行多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、容积重建(VR)等处理分析病灶，重点观察足背动脉、腘动脉、股动脉、腓动脉、髂总动脉、胫前动脉、胫后动脉和髂外动脉8个节段，观察血管狭窄程度、斑块、狭窄范围等，采用双盲法，由2名高年资影像科医师做出结果判断。按血管狭窄程度分为正常、轻度狭窄(狭窄率＜50%)、中度狭窄(狭窄率50%-75%)、重度狭窄(狭窄率76%-99%)、闭塞(狭窄率100%)[5]。

1.4 数据分析 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，以DSA检查结果为金标准，计数数据以[n(%)]表示，行χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 LEAD患者各节段多普勒超声、CTA、DSA血管狭窄段数比较 103例LEAD患者共检测1648段血管，DSA检出狭窄血管610段(37.01%)，CTA检出狭窄血管600段(36.41%)，多普勒超声检出狭窄血管535段(32.46%)；DSA与CTA狭窄血管检出率比较，差异无统计学意义(χ2=0.13，P＞0.05)；DSA狭窄血管检出率显著高于多普勒超声(χ2=7.53，P＜0.05)。见表1，见图1-8。

图1-8 LEAD多普勒超声、CTA、DSA图像。图1-3 为多普勒超声图。图1 为正常股动脉彩色血流充盈完整；图2 为狭窄股动脉彩色血流缺损；图3 为闭塞足背动脉无血流。图4-7 为CTA图。图4 为右髂总动脉狭窄；图5 为正常下肢静脉；图6 为右侧股动脉串珠状狭窄，腘动脉中段闭塞，右胫前动脉闭塞；图7 为双侧股动脉、腘动脉局部闭塞。图8 为DSA图，与图6 为同一例患者。

2.2 LEAD患者下肢动脉各节段多普勒超声联合CTA与DSA比较下肢动脉各节段多普勒超声联合CTA诊断与DSA比较，符合的1566段，准确率为95.02%，高估狭窄程度31段，低估狭窄程度51段，kappa值=0.901。见表2。

3 讨 论

LEAD的发生受高血糖、高血压、肥胖、高血脂等多种因素的影响，糖尿病患者若血糖控制不佳，尤其是空腹血糖偏高，会产生大量糖基化终末产物，引起血管基质增生，导致动脉粥样硬化而引发LEAD[6]。LEAD患者早期仅表现为肢体发凉，其血管病变呈多部位、多节段发展，进展为间歇性跛行、溃疡、坏疽等，最终导致截肢，严重影响患者的生活质量[7]。既往研究表明，常规治疗对LEAD疗效显著，因而早诊断、早治疗对降低LEAD患者截肢率、提高生存率十分重要，DSA被认为是诊断LEAD的金标准，它可直观地反映血管病变动态，但因有创、费用高而未被广泛普及[8]。本研究回顾性我院接诊的103例LEAD患者的临床资料，发现多普勒超声联合CTA有助于提高诊断LEAD的准确性，且与DSA的一致性较好。

表1 LEAD患者各节段多普勒超声、CTA、DSA狭窄血管段数比较

表2 LEAD患者下肢动脉各节段多普勒超声联合CTA与DSA比较

多普勒超声是临床应用最广泛的无创性血管疾病检查手段，它可实时监测血管内的血流变化，显示下肢动脉内膜增厚、血管多节段性狭窄、回声增强等，本研究重点观察足背动脉、腘动脉、股动脉、腓动脉、髂总动脉、胫前动脉、胫后动脉和髂外动脉8个节段的病变情况，发现足背动脉狭窄最严重，胫前动脉次之[9]。CTA是一项发展迅速、无创性诊断LEAD的影像学技术，它在清晰、完整显示下肢血管走行的同时，还能显示血管及相邻组织，明确血管的三维空间结构；MIP、VR等后处理技术能去除重叠结构，有助于对复杂区域的观察，而对血管多方位、多角度、多层面的观察，不仅能避开血管重叠的干扰，还有助于提高图像的空间分辨率，可准确、清晰地显示血管壁钙化、血栓和血管内径等[10]。本研究结果显示，DSA检出狭窄血管610段(37.01%)，CTA检出狭窄血管600段(36.41%)，多普勒超声检出狭窄血管535段(32.46%)，DSA、CTA的狭窄血管检出率明显高于多普勒超声；而多普勒超声联合CTA诊断与DSA比较，诊断下肢动脉各节段符合的1566段，准确率为95.02%，高估狭窄程度31段，低估狭窄程度51段，kappa值=0.901，一致性较好；说明多普勒超声与CTA联合应用可优势互补，有助于提高诊断LEAD的准确率，为其治疗提供有力的参考依据。

综上所述，多普勒超声、CTA均可作为糖尿病LEAD无创性检查手段，但两者联合应用有助于提高诊断LEAD的准确性，且与DSA的一致性较好。