徐振林

（南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院 江苏 宿迁 223800）

颅脑外伤占全身损伤的15%-20%，次于四肢损伤，其致残率及致死率均居首位。重症颅脑外伤患者因意识障碍或呼吸中枢功能障碍，引起呼吸抑制、咳嗽反射减弱或丧失，呼吸道分泌物不能自主咳出，同时口鼻腔分泌物、外伤出血、呕吐物等极易误吸到呼吸道，导致呼吸道梗阻、肺部感染等，后者又导致脑缺氧加重，进而脑水肿加重，致颅内压升高、脑疝形成，危及患者生命[1]。故临床上重症颅脑外伤行气管切开是抢救性治疗，有利于改善通气，但气管切开同时也增加了肺部感染风险，采取何种护理预防肺部感染成了所有脑外科医护的关注的重点。我院我科采取综合护理干预有效降低了重症颅脑外伤患者气管切开后肺部感染的发生率，效果显著，总结如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2018 年1 月—2019 年12 月收治的50 例重症颅脑外伤气管切开术病例 按护理方式分为两组。观察组25 例，采取综合护理干预，其中男17 例，女8 例；年龄27 ～74 岁，平均（50.73±13.55）岁。对照组25 例，采取常规护理，其中男 18 例，女7 例；年龄26 ～75 岁，平均（50.00±12.17）岁。两组患者在性别、年龄方面等一般资料比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。本研究通过了我院伦理委员会的核实、批准；本次全部患者、患者亲属都已知情且同意，签署了“知情同意书”。

1.2 方法

对照组行常规性护理：给患者制订出更具针对性的服药方案、饮食方案等，告诉患者、患者亲属疾病有关的知识、预后、护理与治疗对策等。

观察组行综合护理干预：

（1）实施气道湿化：在开展气管切开手术期间，构建人工气道会使得患者的呼吸发生转变，其呼吸道较难对吸进的气体进行过滤、加温等，较易使得痰痂堵塞到气道。为此，护理人员需要对患者实施气道湿化，让其呼吸道更为畅通；可以对患者实施雾化吸入，提升其气道中的总湿润度：对患者施予15mg 的沐舒坦，加至0.9%且5ml 的氯化钠注射液，以实施雾化吸入；把雾化面罩放在气管套管中的外口，单次15min，温度设定在32℃～35℃的范围中。保持病室定时通风，空气新鲜，温度在18 ～22℃，湿度在60%～70%，每日空气消毒主要采用循环风消毒3次。

（2）实施吸痰：吸痰方面的护理是保障患者呼吸道更为畅通的核心。护理人员应随时对患者自身的身体情况、生命体征等进行检测，并对其肺部实施听诊，进而评判是否需要进行吸痰。吸痰前，首先对吸痰管进行检测，并对其负压进行调节，再对患者进行高浓度吸氧2 ～3min,吸痰过程中严密观察患者生命体征特别是血氧饱和度，严格遵守操作流程，无菌操作，动作要轻柔。单次吸痰应低于15s，每次间隔3 ～5min。对痰液太多的患者，定时翻身，加强扣背。

（3）实施气管套管方面的护理：护理人员应对气管套管实施固定，严格地按照相关标准进行操作，参照患者的肿胀是否消退，给其根调节套管总体的松紧度：带子与颈部间可放入一手指为宜。每两到四周更换一次气管套管。不定期对气囊进行放气及调整。气管切开处间隔8h 用碘伏消毒一次并更换纱布敷料，如果纱布敷料潮湿或者被分泌物痰液污染，应立即更换以保证气管切开处清洁干燥。

（4）实施口腔方面的护理：在对气管进行切开后，在患者口腔中的各类微生物较易引发呼吸道感染。为此，护理人员应对患者实施口腔方面的护理，选取适宜的漱口液对患者的口腔进行清洁，每天三次。

（5）实施气管套管拔出前、后方面的护理：在患者的呼吸处在平稳的状态下、低氧获得纠正、呼吸道各类分泌物基本得到消退后，可以试着给其进行拔管。护理人员应对患者施予气管套管堵管器，单次24h。如果患者血压、心率处在平稳的状态下，血氧饱和度可以维持高于95%，可以给其拔管。在实施拔管以前，护理人员应对气管切口周围的所有皮肤实施消毒、清洁，在拔管完成后，应用无菌纱布对其实施固定，每天进行一次换药，直到切口全部得到愈合。

1.3 观察指标

观察护理前后两组患者Karnofsky 评分、Barthel 指数及肺部感染的总发生率。Karnofsky 评分：主要包括了十大等级，分数在0 分～100 分的范围中，分数愈高健康状况也就愈优。Barthel指数：主要包括了进食、修饰、控制大便、如厕、平地行走、等共十大方面，分数在0 分～100 分的范围中，分数低于40 分：生活完全需要他人进行照顾，分数在41 分～60 分的范围中：生活大多需要他人进行照顾，分数在61 分～99 分的范围中：生活较少需要他人进行照顾，分数在100 分：生活无需他人进行照顾[3]。

1.4 数据统计与分析

数据采用SPSS22.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

护理前两组Karnofsky 评分、Barthel 指数，没有显著性的差异（P ＞0.05）；护理后观察组Karnofsky 评分、Barthel 指数显著高于对照组（P ＜0.05），差异具有统计学意义，见表1。

表1 Karnofsky 评分、Barthel 指数（±s,分）

表1 Karnofsky 评分、Barthel 指数（±s,分）

组名 n Karnofsky 评分 Barthel 指数护理前 护理后 护理前 护理后观察组 25 67.30±9.92 93.58±1.63 68.40±8.40 92.49±1.72对照组 25 68.50±8.64 81.49±1.93 70.63±7.93 83.39±1.93

观察组患者肺部感染的发生率低于对照组，但差异没有统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表2 两组患者肺部感染的发生率对比分析[n(%)]

3.讨论

重症颅脑外伤常伴有呼吸不畅，行气管切开、建立人工气道是常见的、有效的救治措施[2]。然而，气管切开也对患者造成了较大的影响，其干扰了正常的抵抗力、破坏了防止下呼吸道感染的正常防御机制、抑制了正常的咳嗽反射，易导致严重的肺部并发症。因此，气管切开术后有效的护理对于降低肺部感染的发生有重要的价值[3]。我科采取综合护理干预措施，降低重症颅脑外伤气管切开术后患者肺部感染发生率。主要包括气道湿化、吸痰、气管套管的护理、口腔护理、气管套管拔出前后护理等。

首先，气道湿化可使气道处于近似生理上的湿化状态，有效改善呼吸道的异常环境，满足呼吸道为抵抗外界病菌所需的湿化环境[4]。其次，密闭环境下根据患者气道痰液多少，依次对口鼻腔、气管中的痰液进行吸排，避免了操作中带入病菌、反复抽吸等带来的并发症及患者不适感。再者，气管套管扮演着进入气管门户的角色，定期消毒有利于减少侵袭感染的机会，同时早期局部水肿，后期局部消肿，套管固定紧导致患者不适，固定松易导致套管脱落，引起不良后果。定期检查套管气囊压力及套管环颈的松紧度可预防护理不良事件的发生。除此之外，颅脑外伤患者长期卧床，抵抗力差，同时临床治疗中常规使用抗生素，口腔常驻菌群极易失调，引起真菌感染，予以必要的口腔护理可避免二重感染的发生[5]。最后，在确定患者动脉血气正常、存在咳痰反射，呼吸、脉氧等生命体征平稳的情况下，依次堵管、拔管，可避免再次插管带来的一系列不良后果的发生。

综上所述，强化呼吸道管理，保持呼吸道畅通，加强吸痰及湿化雾化是针对重症颅脑外伤患者气管切开术后肺部感染产生的原因进行的主动护理和综合干预。本文结果显示，综合的护理干预方法较常规的护理方法效果明显，有利于改善患者预后。