陈科

1 肝内胆管结石的概述

肝内胆管结石（Calculusofintrahepaticduct）是胆管结石疾病，肝内胆管结石患者的左右肝管汇合处以上，各分枝胆管内的会出现结石。临床经验来说，肝内胆管结石的存在有两种方式，一是单独存在，二是合并肝外胆管结石并存。临床上，肝内胆管结石疾病的合并发证较多，常见的如肝外胆管结石，同时还容易导致局部感染、胆管梗阻等，导致结石难以自行排出，患者病情经久不愈。肝内胆管结石通常会诱发相关严重并发症，而此种原因也是良性胆道疾病致死率较高的因素之一。引起肝内胆管结石因素较多：其中主要是肝内胆管结石以及胆道的细菌感染，与此同时寄生虫感染与胆汁滞留也会在一定程度上增加患肝内胆管结石的风险。除此之外，胆汁中的大分子物质，如酸性黏多糖、免疫球蛋白、黏蛋白，以及胆汁中的金属离子、炎性渗出物、寄生虫、细菌、脱落的上皮细胞等，均与结石的形成有着一定关系。肝内胆管结石主要临床表现有上腹部疼痛，此种情况可能为持续性胀痛，或者是典型胆绞痛;还有部分患者存在寒战发热的现象，且呈现出周期发作的规律;部分患者还会出现患侧肝区下胸部伴有疼痛不适，且常常放射至后背与肩部，若是一侧发生肝管梗阻时，可能会有轻微黄疸出现;可能会伴有长期胆道病史，或者是伴有寒战发热以及黄疸急性胆管炎;在肝内胆管结束发作急性期时，可能会出现急性化脓性胆管炎的现象，也可能会出现不同程度的Charcot三联征（黄疸、疼痛、寒战发热），大部分情况下可能是合并肝外胆管结石所致;还可能会出现肝区压痛，或者是对肝区进行叩击有明显的疼痛，且肝脏会呈现出不对称性肿大与有压痛感。

2 探讨治疗肝内胆管结石是否要将胆囊进行切除

随着我国生活质量与水平不断提升，生活方式的改变，使得肝内胆管结石患者数量也在逐年上升，对于此类患者的治疗，临床上常采用手术治疗的方式，临床疗效显著。但是，手术治疗的不足之处在于术后較高的复发率，并且复发之后部分患者还会出现胆道感染、肝功能衰竭等不良症状，严重影响患者预后。由此可见，手术切除胆囊，并非是治疗肝内胆管结石的最佳选择。那么治疗肝内胆管结石一定要切除胆囊吗？有学者曾推荐皮下通道型胆囊肝胆管成形的手术方式进行治疗肝内胆结石，以下便谈谈对于此种治疗方式的几种观点。

2.1关键是接触狭窄与取净胆石

临床上治疗肝内胆管结石，常采用去除病灶、通畅引流，以及解除梗阻。大部分研究学者都曾提出或者认同应将取净结石与切除病灶作为治疗肝内胆管结石的重要治疗原则。具体来说，即取净肝内胆管结石，并在必要的情况下，进行肝叶或者半肝切除。依据临床经验可知，在实际治疗时一般会在取净胆石与切除相关病灶的前提下根据患者的实际病情进展选择合理治疗方式。需要注意的是，取净胆石是后续治疗的基础，一旦胆石未能取净，便会对后续手术治疗的进行产生严重影响，最后结果都是胆石残留，或者是胆道感染的复发。所以，肝内胆结石治疗中，预防胆石复发也是治疗是否成功的关键所在。为了有效预防胆石福大，必须要保证胆汁的通畅引流。

肝胆管狭窄是肝内胆管结石主要的形态学病理改变，多数研究观点指出纠正肝门部胆管的狭窄病变是一种治疗肝内胆管结石的新思路。而胆囊底部是连接着腹壁的，故可以采用皮下通道方式作为手术入路，但是此种方式的实际效果并不确定，具相关研究显示，在皮下埋置胆管与空肠吻合通道，以便在患者但是复发时将结石取出，这种治疗方式的临床实践治疗效果并不如预想那样有效，所以此种治疗方法目前尚未在临床上得到推广。

2.2皮下通道型胆囊肝胆管成形术中的胆囊功能不正常

在临床中曾有相关医生大力推崇在治疗肝内胆管结石时，尽可能保留患者的胆囊功能，以此来预防肝内胆管结石复发，防止返流性胆管炎。但是对于此种观点需要进行商榷，其原因在于：第一，部分肝内胆管结石患者的胆囊病变并没有很严重，但是临床上部分医生将B超检查患者的胆囊大小正常、无息肉、壁不厚、无结石，脂餐后2小时胆囊最大切面积缩小25%以上，及术中未见患者的胆囊出现粘连、水肿以及萎缩者的情况作为正常标准，但是B超检查胆囊是需要采用三维的技术方法，因此类观点与正常胆囊标准相差甚远。根据国内外众多相关研究表明，认为患者在脂餐后其胆囊收缩容积>70%，胆囊空腹容积在25ml～35ml左右，餐后容积在≤7ml，囊壁在1mm～2mm之间为正常胆囊标准。第二，在胆囊与肝门部的经过吻合整形后，废弃正常胆囊的管螺旋瓣膜的关闭作用，即便是在进行手术前其自身胆囊各项指标正常，在其术后也较难保持原有的相关功能。

2.3关于保留Oddi括约肌功能代替胆肠内引流

结石能否取净、狭窄能否纠正是治疗肝内胆管结石的主要问题，若是在Oddi括约肌功能正常时，相关医师将患者结石已取净，且狭窄已纠正，那么便可以将Oddi括约肌功能保留;而若是在Oddi括约肌功能费正常时，那么保留Oddi括约肌功能的结果便只会是更加糟糕，并且会加重患者胆道感染的几率。因此在Oddi括约肌功能是非正常的情况下，对于患者可以采用胆管空肠Roux-Y吻合术。因此可以发现，在对患者进行治疗时主要问题并不是提倡保留胆囊，而是应该了解如何彻底清除肝内胆管结石，或者有效纠正胆管狭窄，关于Oddi括约肌功能保留与否并不是非常重要。