宋晓燕，吴 彤

陕西省西安市胸科医院，陕西西安 710100

肺结核是呼吸科常见的传染性疾病之一。目前我国每年约有结核分枝杆菌携带者90万。结核分枝杆菌可侵及多种脏器，其中以肺部感染为主，并可通过痰液、飞沫等途径感染健康人群[1]。肺结核患者多表现为乏力、消瘦、持续性咳嗽等症状，严重者可出现咯血、呼吸困难等，甚至引发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。ARDS具有发病急、病情重等特点，且常规氧疗效果不佳，病死率较高，严重威胁患者生命安全。肺结核合并ARDS在临床中属于治疗难度较大的综合性疾病，其治疗目标为缓解患者呼吸窘迫情况，机械通气是临床常用方案之一，可有效改善通气及氧合。越来越多的研究表明，俯卧位机械通气通过变换体位，对大动脉及回心血量产生影响，更有效地改善机体氧合及血流动力学，提高肺结核合并ARDS患者的疗效[2]。本研究采用俯卧位机械通气对观察组45例患者进行治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院于2015年5月至2019年5月收治的肺结核合并ARDS患者92例，根据通气方案不同分为两组。对照组47例患者，其中男26例、女21例，年龄36～63岁、平均(48.18±3.60)岁，该组患者行常规机械通气。观察组45例患者，其中男25例、女20例，年龄36～64岁、平均(48.22±3.63)岁，该组患者行俯卧位机械通气。两组患者的男女比例、年龄等一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：(1)本研究所有患者均经过检查符合相关诊断标准，确诊为肺结核合并ARDS；(2)年龄小于65岁；(3)本研究内容均已告知患者及家属，并签署相关知情文件，获得本院伦理委员会批准。排除标准：(1)合并心、肝、肾等重要脏器功能受损或功能障碍患者；(2)合并心脑血管疾病、糖尿病患者；(3)合并精神系统疾病或神志不清患者；(4)合并恶性肿瘤患者；(5)依从性较差或不能配合治疗患者。

1.3方法

1.3.1对照组 对照组患者采用常规机械通气：取仰卧位，使用瑞思迈(北京)医疗器械有限公司生产的呼吸机，将患者资料输入呼吸机，初始通气吸入氧浓度控制在40%～50%，正压6～8 cm H2O，触发范围1～2 cm H2O，压力升高时间为25 s，持续时间为10～20 h。通气后对患者进行血气分析，根据分析结果调整各项指标，通气量应与A/C模式一致，使呼吸、指令潮气量尽量一致。

1.3.2观察组 观察组患者行俯卧位机械通气：取俯卧位，其他方法、步骤、参数均同对照组。通气期间每5 h观察患者皮肤压伤情况，如有不适或红肿，进行适当消肿治疗，并暂改常规通气1 h，之后恢复俯卧位。

1.4观察指标[3]对比两组通气后的总有效率。显效：呼吸功能恢复正常，呼吸急促、咳嗽等临床症状消失；有效：呼吸功能及呼吸急促、咳嗽等临床症状有明显改善；无效：呼吸功能无改善，呼吸急促、咳嗽等临床症状加重。总有效率=(有效例数+显效例数)/总例数×100%。对比两组患者通气前后氧分压(PaO2)、血氧饱和度(SpO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)等氧合相关指标。对比两组通气前后中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)。

2 结 果

2.1两组通气后总有效率比较 通气后观察组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组通气后总有效率比较[(n/%)]

2.2两组通气前后氧合相关指标比较 通气前两组患者PaO2、SpO2、PaCO2、PaO2/FiO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)；通气后观察组以上各项指标优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组通气前后氧合相关指标比较

2.3两组通气前后血流动力学指标比较 通气前两组患者CVP、MAP水平差异无统计学意义(P>0.05)，通气后观察组CVP、MAP水平高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组通气前后血流动力学指标比较

3 讨 论

肺结核具有较强的传染性，是全球范围内传播较广、对人类威胁较大的传染性呼吸系统疾病。在肺结核患者咳嗽、打喷嚏甚至大声说话时，结核分枝杆菌会随痰液、飞沫排出体外，进而感染其他人群[4]。有研究指出，当机体出现免疫力下降或免疫缺陷时，结核分枝杆菌得不到有效控制，将会在短时间内加重咳嗽、呼吸困难等临床症状[5-6]。此外，由于结核分枝杆菌的过量繁殖，可造成多种脏器或血液感染，结核分枝杆菌通过血液进入肺动脉，造成肺部炎性反应、血管内皮细胞变态性反应，诱发ARDS。目前治疗肺结核合并ARDS以改善患者氧合为主要目的，机械通气是最直接、有效的救治方案[7]。

越来越多的研究指出，对于ARDS患者行俯卧位机械通气效果较好[8-9]。本研究结果显示，俯卧位通气后PaO2上升约40 mm Hg，而常规通气上升约10 mm Hg，且观察组SpO2、PaO2/FiO2水平高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。以上结果表明，俯卧位通气较常规通气更有效，氧合改善更显著。这可能与体位改变后的通气/血流(V/Q)比匹配度更高，俯卧位通气促进肺通气、换气功能改善，改善膈肌运动方式，同时有利于痰液排除、引流，以及改善肺顺应性，从而改善氧合有关。本研究还发现，通气后观察组CVP、MAP水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。由于常规体位下通气会对血管造成一定压迫，加之胸膜腔内压急剧变化，对血流动力学并无有效改善[10]。俯卧位通气通过改变体位，减轻对动脉的压迫，可增加回心血量，改善患者血流动力学指标，促进患者肺泡复张[11]。俯卧位机械通气需要5名分工明确的医护人员完成，过程中应密切关注局部压伤情况、呼吸机管道通畅情况、输液及引流管情况等，对可能出现的异常情况做好预防工作。

综上所述，为进一步提高肺结核合并ARDS患者的疗效，本研究采用俯卧位机械通气，发现其效果较好，可改善患者氧合状态，从而提高总有效率，值得临床推广。