张铭明，张 锐，杨小珂，帅宗文

安徽医科大学第一附属医院风湿免疫科，安徽合肥 230022

特发性炎性肌病(IIM)是指一组病因不明的自身免疫性炎性横纹肌病，以四肢近侧及颈、咽部肌群进行性无力和萎缩为特征性表现。IIM主要包括多发性肌炎(PM)、皮肌炎(DM)、包涵体性肌炎(IBM)等。IIM虽然发病率低，但病情复杂、严重，儿童IIM的病死率极高。IIM常伴发肺间质肺炎(发生率为19.9%～78.0%)及其他自身免疫性疾病，而且常与恶性肿瘤相关[1-2]。因此，对IIM早期诊断、早期干预对临床治疗具有十分重要的意义。本文对住院IIM患者的实验室检查结果进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集本院2015-2017年风湿免疫科IIM住院患者94例(IIM组)，其中男30例，女64例；年龄19～81岁，平均(55.66±12.62)岁；PM 20例，DM 74例；伴间质性肺炎54例，不伴间质性肺炎40例。患者均符合2004年美国神经肌肉研究中心和欧洲神经肌肉疾病协作中心合作组发布的IIM分类诊断标准中PM及DM的诊断标准[3]。排除标准：(1)远端重于近端的不对称性肌无力；(2)眼肌无力以及颈伸肌重于颈屈肌的肌无力；(3)甲状腺功能异常的活动性内分泌疾病及中毒样肌无力；(4)神经肌肉病遗传史。84例健康体检者(健康对照组)来自本院健康体检中心，无自身免疫性疾病家族史。

1.2仪器与试剂 仪器包括德国欧蒙公司Sptingter XL全自动荧光分析仪，上海迅达XD236全自动免疫印迹仪，日本OLYMPUS BX51荧光显微镜。抗核抗体(ANA)间接免疫荧光法(IIF)和特异性自身抗体检测试剂盒分别由北京欧蒙公司和IMMUTEC公司提供。

1.3方法 采集患者及健康对照者外周血，1 000 r/min离心10 min分离血清。ANA检测采用IIF,操作完成后用OLYMPUS BX51荧光显微镜观察荧光模型，进行半定量滴度鉴定。ANA 荧光以1∶100为起始稀释度，按照说明书进行IIF检测：将待测标本及质控品加样后荧光素标记抗体、封片、荧光显微镜半定量判读，1∶100及以上判定为阳性，阳性标本梯度稀释后继续检测。ANA谱(抗SA52抗体、抗SA60抗体、抗Jo-1抗体)分析采用线性免疫分析法(LIA)进行检测：待测标本经加样、洗涤、酶标抗体、底物显色、加入终止液、显色完成后由扫描仪扫描完全干燥的抗体，显示条带，抗体显色带颜色深于质控带判定为阳性。酶谱指标[丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、谷氨酰转肽酶(GGT)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)]以及炎症指标[超敏C反应蛋白(hs-CRP)]的检测试剂盒由检验科生化室提供。

2 结 果

2.1IIM组与健康对照组血清酶谱指标、炎症指标水平比较 与健康对照组比较，IIM组患者ALT、AST、LDH、CK、CK-MB及hs-CRP水平升高(P<0.05)，除ALP、GGT外，其他酶谱指标及炎症指标水平(中位数)明显高出参考范围。见表1。

2.2IIM组与健康对照组自身抗体阳性率比较 IIM组患者血清中ANA、抗SA52抗体、抗SA60抗体、抗Jo-1抗体阳性率明显高出健康对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3抗Jo-1抗体阴性组和抗Jo-1抗体阳性组的其他自身抗体阳性率比较 抗Jo-1抗体阳性患者的ANA、抗SA52抗体阳性率明显高于抗Jo-1抗体阴性患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 IIM组与健康对照组血清酶谱指标、炎症指标水平比较[M(P25,P75)]

注：与健康对照组比较，*P<0.05。

表2 IIM组与健康对照组自身抗体阳性率比较[n(%)]

2.4PM组和DM组酶谱指标、炎症指标及自身抗体阳性率比较 PM组与DM组的AST、LDH、CK、CK-MB水平差异有统计学意义(P<0.05)，两组自身抗体中的抗SA52抗体、抗Jo-1抗体阳性率差异有统计学意义(P<0.05)，其他指标差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4～5。

'2.5IIM伴间质性肺炎组和IIM不伴间质性肺炎组患者各项临床症状发生率比较 IIM伴间质性肺炎患者乏力、发热、吞咽困难、活动后气短的发生率高于IIM不伴间质性肺炎患者，差异有统计学意义(P<0.05)；IIM伴间质性肺炎患者抗Jo-1抗体阳性率明显高于不伴间质性肺炎患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6～7。

表3 抗Jo-1抗体阴性组和抗Jo-1抗体阳性组的其他自身抗体阳性率比较[n(%)]

表4 PM组和DM组酶谱指标、炎症指标水平比较[M(P25,P75)]

组别nLDH(U/L)CK(U/L)CK-MB(U/L)hs-CRP(mg/L)DM组74827.00(541.50,2 150.00)1 869.50(787.75,5059.25)65.50(45.25,271.00)10.50(1.63,37.13)PM组20493.00(312.00,939.00)218.00(38.50,801.00)18.00(7.50,57.50)6.40(2.60,19.95)Z-2.002-3.173-2.966-0.507P0.0450.0020.0030.612

表5 PM组、DM组自身抗体阳性率比较[n(%)]

表6 IIM伴间质性肺炎组和IIM不伴间质性肺炎组患者临床症状发生率比较[n(%)]

注：与IIM伴间质性肺炎组比较，*P<0.05。

表7 IIM伴间质性肺炎组与IIM不伴间质性肺炎组患者自身抗体阳性率比较[n(%)]

3 讨 论

IIM诊治难度大，尤其是儿童型IIM为临床最棘手的病种之一，因此对IIM早期诊断和早期干预十分重要。由于IIM的并发症复杂以及需鉴别的疾病较多，目前对IIM的诊断相对比较烦琐，血清学方面除了特异性不高的酶学指标、炎症指标检测，还有特异性较高的自身抗体检测，包括抗氨酰-tRNA合成酶抗体中的抗Jo-1抗体。IIM的其他检查方法还包括肌肉活检、肌肉磁共振、肌电图、高分辨CT(HRCT)等物理学和组织学检查。其中肌肉活检为金标准，但因其创伤性大，操作费时，患者依从性较差，因此常常导致诊断延误，错过治疗的最佳时机；肌肉磁共振影像学表现复杂，成本相对较高；肌电图以出现肌源性损害为重要指标，同样灵敏度不高，特异性较差；HRCT主要作为IIM伴发间质性肺炎的辅助诊断。血清Ⅱ型肺泡细胞表面抗原-6、肺表面活性蛋白(SP)-D的检测可以作为间质性肺炎的特异性指标[4-5]，但在IIM伴发间质性肺炎中需要鉴别诊断。因此，寻找一些灵敏度高，特异性强的检测手段对IIM的早期诊断尤为重要。

本研究发现，血清中IIM酶谱及炎症指标水平均升高，其中以CK和CK-MB升高较为显著，而ALP值变化不大。酶谱指标的水平升高是诊断本病的重要依据，表明存在肌肉的损伤，肌细胞膜通透性增高。酶谱指标和炎症指标水平与IIM的病情变化联系密切，可作为诊断、疗效监测及预后评估的重要指标[6]。IIM中特异性自身抗体抗Jo-1抗体虽然在IIM中阳性率为25.53%，但在健康对照组其阳性率为0，因此抗Jo-1抗体为诊断IIM的重要自身抗体。由于抗Jo-1抗体是IIM的特异性自身抗体，其抗体滴度与疾病活动度相关，临床上将抗Jo-1抗体阳性的肌炎患者出现的雷诺综合征、关节炎、技工手以及肺间质性疾病等典型表现称为抗合成酶抗体综合征，其在IIM伴间质性肺炎中的阳性率可高达60%[7-8],可能是由于机体肺组织抗合成酶抗体表达水平较高，使抗Jo-1抗体阳性患者肺组织更易成为免疫细胞攻击的靶器官。血清中B细胞激活因子(BAFF)蛋白水平与抗Jo-1抗体阳性的IIM患者密切相关，在自身抗体产生中发挥重要作用，有望在今后的诊断和治疗中成为抗Jo-1抗体阳性IIM患者的潜在治疗靶点[9-10]。有研究显示，肿瘤坏死因子-α和多种干扰素可以参与IIM的发病，其诱导的趋化因子CXCL-9、CXCL-10及C反应蛋白(CRP)可能参与抗Jo-1抗体相关肌炎伴间质性肺炎的发病过程[11]。当IIM伴间质性肺炎时，患者血清组织蛋白酶B表达升高，组织蛋白酶B可以在多种细胞中发挥平衡作用，而组织蛋白酶B抑制剂则可以抑制间质性肺炎患者炎症及纤维化过程。因此，组织蛋白酶B今后可能成为IIM伴间质性肺炎治疗的新靶点[12]。本研究发现，IIM伴间质性肺炎患者乏力、发热、吞咽困难、活动后气短的发生率要明显高于IIM不伴间质性肺炎患者，可能也与炎症因子及趋化因子在肺中的过度表达有关。

本研究对抗Jo-1抗体阳性组、阴性组分析发现，ANA及抗SA52抗体阳性率有统计学意义(P<0.05)，抗SA60抗体阳性率无统计学意义(P>0.05)。说明抗Jo-1抗体更易与抗SA52抗体相伴存在[13-14]，其具体机制有待研究。PM组和DM组的抗Jo-1抗体阳性率、抗SA52抗体阳性率和AST、LDH、CK、CK-MB水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，其他实验室指标差异无统计学意义(P>0.05)。说明这两个疾病组之间不仅仅存在皮肤受累的差别，其酶谱的表达和自身抗体的表达也具有明显差异。

综上所述，IIM具有酶谱指标及炎症指标水平明显升高的特点，抗Jo-1抗体作为特异的自身抗体对IIM，尤其是伴间质性肺炎的IIM具有重要的诊断价值[15]。IIM不同表现类型之间实验室指标也具有明显差异性。