■ 郑婷婷 邵晓楠 吴岢非 王智超③ 甄健存

随着《“健康中国2030”规划纲要》印发，健康问题被提升到了国家战略高度。作为健康服务环节的重要一环，药学服务发挥着不可替代的作用。作为用药安全的“守门员”，药师提供的药学服务是国家民生工程的重要组成部分，是保障患者用药安全、促进大众合理用药的核心力量。随着医疗卫生事业的发展，我国医院药学服务模式加快由“以药品为中心”向“以患者为中心”转变。其中，开设药学门诊成为了近年来药师为门诊患者提供有效药学服务的方式之一。本研究于2019年2月对国内15省（市、自治区）143所医院进行了药学门诊相关问题抽样调研，以反映药学门诊目前的发展概况、出诊药师资质、药学门诊服务内容以及药学门诊收费等现状，为政府及卫生主管部门制订相关政策提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象

于2019年2月，选择东部地区84所医院，中部地区52所医院和西部地区27所医院，共计163所医院进行问卷调查，要求由参与调查的医院药学部/药剂科主任填写。共发出问卷163份，收回有效问卷143份，有效率87.73%。有效问卷中，东部地区75份，中部地区43份，西部地区25份；三级医院65份，二级医院78份。

1.2 调查方法

通过各地卫生健康委网站、医疗机构官方网站、门诊挂号信息平台等公布的信息，结合问卷调查，对全国药学服务开展具有代表性和先进经验地区的医院药学门诊开展现状进行统计。调查内容包括医院等级信息、开展药学门诊时间、出诊药师资质、药学门诊服务内容以及药学门诊收费情况等。其中，对于药学门诊开展药学服务具体工作内容的难度系数，根据中国医院协会药事专业委员会牵头起草的药学服务标准，依据不同药学服务的标准程序，在调查问卷中详细询问了完成这些药学服务所需要的细分环节时间，并根据地区和医院级别进行计算。根据不同药学工作所需要的工作时间，计算这些药学服务的难度系数；数字越大表明该项药学服务的复杂性与难度越高。

1.3 资料整理和分析方法

应用Excel 2016记录、整理数据；以样本量和构成比进行统计学描述。

2 结果

2.1 药学门诊概况

调研的143所医院中，药学门诊平均开展率仅为26.6%（38所）。按区域划分，东、西部地区三级医院开展药学门诊比例较高；二级医院总体开展水平较低（表1）。从开展药学门诊的时间来看，仅有21.1%的医院开展此项服务时间超过5年，而52.6%的医院近3年才开展此项服务。从药学门诊周均门诊量来看，开展药学门诊超过5年的医院平均药学门诊量达94.4例/周，最高的约为400例/周；而近3年才开展此项服务的，平均药学门诊量仅为22.5例/周。

2.2 药学门诊出诊药师任职资格

对开展药学门诊的38所医院药学部负责人进行出诊药师任职资格调研，从学历、职称、工作年限、工作经验4方面了解二、三级医院药学部负责人对药学门诊出诊药师任职资格的认知情况（表2）。

2.3 不同患者人群药学门诊服务内容难度系数

对开展药学门诊的38所医院药学门诊服务内容进行调查，发现对于不同患者人群药学门诊服务内容有所不同。按患者人群对药学门诊服务内容进行划分，分为一般性药学门诊患者的药学门诊服务；患有慢性病，接受多系统、多专科同时治疗患者的药学门诊服务；同时服用5种及以上药物患者的药学门诊服务；正在服用高风险药物患者的药学门诊服务；服用特殊药品患者的药学门诊服务；肝肾功能不全、老年人、孕产妇、儿童等特殊人群的药学门诊服务；怀疑发生药物不良反应患者的药学门诊服务。根据药学服务内容所需要的工作时间计算难度系数，数字越大表明该项药学服务的复杂性与难度越高。其中，对于服务肝肾功能不全患者、老年人、孕产妇、儿童等人群的难度系数最高（表3）。

2.4 药学门诊收费情况

在开展了药学门诊的31所三级医院和7所二级医院中，有11所三级医院对该项服务收费，占开展此项服务三级医院的35.5%。对药学门诊服务项目收费的医院更多分布在四川省、浙江省、江苏省等医疗卫生事业改革探索相对成熟的省份，收费标准大多参照同职称级别医师门诊。在对药学门诊服务收费的医院中，有88.9%的药学门诊服务项目费用可以通过医保报销。由此可以看出，药学服务可收费医院的比例和医保覆盖水平之间有较强的正相关性；一般而言，纳入到医保报销会较大幅度降低收取费用的难度，促进相关专业服务工作的开展。

3 讨论

3.1 药学门诊当前现状

3.1.1 对药学服务作用以及药学门诊的宣传普及程度不够。本次调查的143所医院中，有38所开展了药学门诊，开展比例为26.6%。这一数据客观反映出，医疗机构相关负责人对药学服务的必要性和重要性的认识有待加强，患者对药学服务的接受度和认可度有待提升。因此，药师门诊的相关宣传工作迫在眉睫。在国外，药学门诊早已是药师常规开展的药学服务内容之一[1]：1995年，美国退伍军人事务部发布指南，专业临床药师在门诊为患者提供抗凝及其他慢病治疗服务[2]；2000年，日本的医院相继设立了抗凝治疗门诊，以及哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性丙型肝炎、癌症化疗姑息治疗等方面的药师门诊[3]。众多研究表明，药师凭借在药学门诊提供的专业药学服务，在提高药物治疗效果[4]、增强患者对疾病的认知程度[5]、提升患者的用药依从性[6]、减少药物相关不良事件[7]、降低用药成本[8]等方面均发挥了重要作用。但是，国内在这方面的工作还较为滞后。

表1 参与调研医院药学门诊开展情况（n＝143）

表2 药学门诊出诊药师任职资格（n＝38）

表3 药学门诊开展的药学服务内容难度系数

3.1.2 缺乏统一的药学门诊管理体系。本次调查发现，在开展药学门诊的38所医院中，药学门诊出诊药师任职资格、药师门诊类别、药学门诊开展药学服务内容以及药学门诊收费情况等因所在地区、医疗机构级别不同而有所不同，反映出目前药学门诊由于缺乏统一的管理体系和标准，各医疗机构按自身情况摸索发展，相关经验难以普及到其他医疗机构和扩大门诊规模。建立统一的药学门诊管理体系，不仅可以提高药学门诊管理的标准化水平，而且有助于其他未开展药学门诊的医疗机构借鉴并提高服务水平，进行可复制化的药学门诊管理。

3.1.3 药学门诊合理收费的实行率较低。目前，在参与本次调查开设药学门诊的38所医院中，仅有11所三级医院对药学门诊提供的药学服务进行了收费。这可能与医院所在地区医疗卫生事业改革程度、医保政策以及对药学服务认知程度等因素有关。但是，随着社会经济水平的不断向前发展，人们对药物治疗有着更高的需求，药师通过其药学专业技能，为患者提供药学服务，使患者用药更为安全、有效、经济，理应得到一定的药事服务费，这与门诊医生收取一定的诊疗费用是一致的。在2013年世界药学大会上有专家明确指出，没有付费的药学服务是不可持续的。此外，从发达国家药学门诊的发展经验来看，合理收费也是推动药学服务可持续发展、不断进步的必然要求。因此，在国内实行药学门诊收费，要从政策层面和认知层面双向推动，培育药学门诊发展土壤，促进药学门诊服务与医疗发达国家接轨。

3.2 进一步开展药学门诊的建议

3.2.1 加强宣传，提高医患双方对药学门诊必要性和重要性的认识。对于尚未开展药学门诊的医疗机构，从机构负责人、临床药师、患者3个层面，加强对药学门诊以及药学服务必要性和重要性的宣传，提高药学门诊的普及率。对于已开展药学门诊、但就诊患者较少的医疗机构，可通过加强媒介宣传和科普教育，提升患者对药学门诊重要性的认识，逐步提升药学门诊就诊率[9]。本次调查发现，药学门诊的患者主要来源于门诊药师或个别医生的推荐，导医介绍率不高、医生转诊率较低、患者主动就诊较少等原因都导致药学门诊的知晓程度不高。这就需要临床药师一方面增强与医生、护士等医疗人员的沟通合作，用专业知识建立同行间的信任。另一方面，注重通过科普活动或官方媒介进行宣传，如将药学门诊列入专病专科门诊，在医院官网上进行宣传；在医院门诊部设立关于药师门诊的宣传介绍；到医院周边的社区开展合理用药的科普讲座，提高居民对药学门诊的认知水平。

3.2.2 设立规范，建立统一的药学门诊服务标准。由于我国医疗资源在各地区分布不均衡，不同地区、不同医疗机构的药学门诊服务水平存在一定差距，因而通过设立规范，建立统一的药学门诊服务标准，让各地区、各医院药学服务的内容及方法都基于一种标准并结合医疗实际来开展，使患者在不同的医疗机构、不同的药学门诊都可以享受统一、标准化的药学门诊服务，有助于提升药学服务的口碑和地位[10]。关于药学门诊的服务标准，可根据现阶段药学门诊开展水平，如标准化的诊疗流程、统一的药师门诊类别、统一的出诊药师准入标准、药物治疗评价标准、药学监护标准、患者依从性评价标准等内容，由上一级医疗管理部门牵头制订，下发各地区、各医疗机构试行，并在标准体系范围之内，可结合各自实际作相应调整。

3.2.3 政策推动，建立药学门诊的收费标准。目前，我国的药学门诊尚处于起步阶段，一些三级医院对于开展药学门诊还在初步探索尝试，过程中难免遇到一些困难和问题，暂时阻碍药学门诊的快速发展。但随着医改的逐渐深入，开展全方位的药学门诊服务，已经是推进药学服务可持续发展的必然要求和方向。在政策支持方面，药学门诊的统一收费标准缺少相关政策及法律的支持[11]，在一定程度上限制了药学服务以及药学门诊的发展。当前，《药师法》立法工作正在推进，希望能够在立法层面，推动药学门诊相关政策的颁布与实施，从政策层面建立药学门诊的收费标准，推进药学门诊开设率和服务覆盖面不断扩大，进而激励和促进药师服务技能不断提升。