邱荣华，杜哲明，付 强

肛瘘是肛管与会阴部及肛门周围皮肤之间的异常管道，由内口、瘘管、外口三部分组成，常需要手术治疗，术后复发率高[1]。复杂肛瘘的分支瘘管及肛周隐匿性脓肿是术后复发的重要因素，因此术前需要找到一种简单、有效的检查方法，准确、清晰显示各型肛瘘成为手术成功的关键。MRI成像由于其较高的软组织分辨率，可清晰显示瘘管与肛周肌肉(括约肌、肛提肌)的关系，对肛周脓肿敏感性高，近年来成为肛瘘首选的影像学检查方法[2，3]。笔者回顾性分析我院56例经手术证实的肛瘘患者资料，将术前MR图像与手术结果对照，探讨斜轴位T2I+T2I压脂、斜冠位T2I+T2I压脂成像对肛瘘分型的诊断价值，为制定手术治疗方案提供客观依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2015-03至2019-02在我院经手术治疗的56例肛瘘患者的临床资料，均行手术治疗确诊为肛瘘，术前均接受MRI检查。其中男50例，女6例，年龄18～62岁，平均(28.9±5.6)岁。病程7 d～8年。纳入标准：(1)临床表现为肛周肿痛、硬结或溃口反复排出浓性分泌物;(2)肛周皮肤可见1个以上瘘外口。排除体内有置入物不适合做MRI检查；合并全身感染、恶性肿瘤及凝血功能障碍者。

1.2 检查方法 所有患者采取平扫检查，取仰卧位，足先进，用腹部相控阵线圈，以耻骨联合下缘为扫描中心。在T2WI矢状位进行定位，斜轴位定位线与肛管垂直；斜冠位定位线与肛管平行。采用美国GE Signa HD 1.5T MRI扫描仪进行图像采集，扫描序列和参数：(1)T2WI斜轴位，TR=5000 ms，TE=136 ms，FOV=26 cm×26 cm，矩阵=320×224，NEX=4.0；(2)T2WI斜轴位压脂，TR=4800 ms，TE=136 ms，FOV=26 cm×26 cm，矩阵=320×224；(3)T2I斜冠位，TR=3000 ms，TE=132 ms，FOV=26 cm×26 cm，矩阵=288×224；(4)T2I斜冠位压脂，TR=3000 ms，TE=132 ms，FOV=26 cm×26 cm，矩阵=288×224；层厚/间隔均为4 mm/0.5 mm，NEX=4.0。

1.3 图像分析与评估 由两名主治医师、一名副主任医师共同阅片观察瘘管的数目、走行途径、分支数目、内口位置、是否合并肛周脓肿和瘘管与周围肌肉(括约肌、肛提肌)的关系，统一意见后作出诊断。肛瘘分型按Parks分型[4]，根据瘘管与括约肌的关系分为括约肌间型、经括约肌型、括约肌上型及括约肌外型。对比外科手术所见，评价MRI 斜轴位、斜冠位T2I+ T2I压脂序列成像对瘘管数目、走行、分支、内口位置、是否合并肛周脓肿和瘘管与周围肌肉(括约肌、肛提肌)关系显示的准确度。

1.4 结果

1.4.1 MRI表现 肛瘘表现为肛管和直肠壁与邻近皮肤间呈线条状异常信号。T2I压脂序列显示瘘管呈明显线条状高信号影(图1A、B、C)。T2I序列显示瘘管呈高低混杂信号影，脓肿呈不规则高信号(图1C、D)。

1.4.2 Parks分型与手术结果比较 56例肛瘘术前MRI诊断括约肌间型肛瘘管24例，准确率95.8%(23/24)；经括约肌型肛瘘23例，准确率95.6%(22/23)；括约肌外型肛瘘6例，准确率100.0%(6/6)；括约肌上型肛瘘3例，准确率75.0%(3/4)。在各型肛瘘中复杂肛瘘12例，准确率85.7%(12/14)，合并肛周脓肿22例，准确率100.0%(22/22)。

图1 肛瘘患者MR影像

A.患者男，33岁，括约肌间型肛瘘T2I压脂斜轴图像，直肠6点方向可见一内瘘口及穿过内括约肌瘘管(实箭)，瘘管(虚箭)在括约肌间隙走行，左侧内括约肌、右侧外括约肌(箭头)；B.患者男，58岁，经括约肌型肛瘘伴多发肛周脓肿，T2I压脂斜轴图像，示直肠5-6点方向可见内瘘口(实箭)，瘘管穿过内括约肌向后两侧延伸，部分突破外括约肌形成肛周脓肿(虚箭)，左右内括约肌(箭头)；C.患者男，35岁，括约肌外型肛瘘，T2I压脂斜冠位图像。可见一瘘管(虚箭)走行于右侧外括约肌(箭头)外侧，括约肌完整; D.患者男，30岁，括约肌上型肛瘘，T2WI压脂斜冠位图像，示外括约肌(箭头)平面以上左侧软组织内可见一高信号瘘管及脓肿(虚箭)，瘘管从上向外下一直延伸至肛周左侧皮下，呈混杂高低信号，脓肿内可见气液平面

2 讨 论

肛瘘是肛门直肠瘘的简称，指直肠或肛管因肛门周围间隙感染、损伤、异物等病理因素与肛门周围皮肤相通所形成的异常通道[5]。发病率为万分之一，男性是女性的2～4倍[6]。肛瘘一般包括内口、外口和瘘管三部分，也有部分患者没有内口或外口，呈闭合状态。肛瘘不能自愈，一般需要手术治疗。术前需评估内口的位置、瘘管的走行、有无支管及合并脓肿，对决定手术方案、减少术后复发和并发症有至关重要的作用，目前，影像学检查是肛瘘术前诊断及评价的重要手段。肛瘘影像学检查方法主要包括X线瘘管造影、肛管内超声、CT和MRI。在MRI应用于肛瘘检查前，瘘管造影是最常用的方法[7]。

近年来发现， MRI检查能够清楚显示瘘管，并能对瘘管及周围肌肉(括约肌、肛提肌)的关系进行分析，且无并发症和电离辐射，已成为诊断肛瘘主要手段[8-10]。但传统的扫描序列只有T2I、T2I+FS、T1I+FS，T2I虽可较好地显示肛周解剖结构[11]，但对而肛瘘和脓肿显示不清晰。笔者应用斜轴位T2I+T2I压脂序列结合斜冠位T2I+T2I压脂序列作常规扫描，对肛瘘进行诊断，发现T2I压脂序列成像去除了肛周软组织内高信号的脂肪组织，能清晰显示稍高信号的肛周内、外括约肌、肛提肌；高信号的瘘管、瘘口、肛周脓肿；瘘管与肛周肌肉(括约肌、肛提肌)的关系，提高了肛瘘分型诊断的准确性。T2I序列因未去除肛周软组织内高信号脂肪组织，在高信号脂肪组织的衬托下纤维化的瘘管呈等低信号。斜冠位T2I压脂序列成像能直观地显示括约肌上瘘、直肠瘘、括约肌外瘘位置，是斜轴位图像的有效补充。本组病例全部进行MRI平扫，肛瘘的显示率为96.28%，要高于文献[10]报道的93.75%。另外，根据Parks分型肛瘘主要分为括约肌间型(45%～55%)、经括约肌型(25%～40%)、括约肌上型(5%～20%)、括约外型5%～10%[4，11]。本组采用T2I检测发现，括约肌间型37.5%、经括约肌型41.1%、括约肌上型5.4%、括约外型10.7%，与文献[4]报道的相近。

总之，通过应用MR斜轴位T2I+T2I压脂序列、斜冠位T2I+T2I压脂序列对肛瘘患者进行诊断，提高了检查效率，为肛瘘分型和临床治疗方案的制定提供了客观依据，值得临床推广应用。