刘爽 李红 姚长智 郭榕晨 陈辉

自2019年12月湖北省武汉市出现新型冠状病毒肺炎(COVID-19)以来，疫情已迅速扩散至全国。2020年1月20日国家卫生健康委员会将COVID-19列为乙类传染病，按甲类管理，防控形势不容乐观。COVID-19主要经呼吸道飞沫和接触传播，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能，传播系数(R0值)达2.0～2.5[1]，人群普遍易感。虽然目前认为空气传播不是主要传播方式，但医院仍存在因医疗操作产生气溶胶而发生空气传播的可能。COVID-19的传染源主要是感染的患者，无症状感染者也可能成为传染源[2]。鉴于COVID-19有无症状感染者且潜伏期即具有传染性，其防控难度高于2003年非典型性肺炎[3]，给医疗机构的诊疗工作，尤其是急诊诊疗工作带来了巨大的挑战，截至2020年2月20日，全国已报道了2 055起医务人员感染新冠肺炎实验室确诊病例，其中88.0%来自湖北[1]。

病态严重、发病急是骨科急诊手术的特点，如重症创伤、手外伤等[4]，需早期诊断并立即开展手术治疗。此类患者往往不能及时全面地开展术前排查。因此，在疫情流行期间，各医疗机构有必要对骨科急诊患者识别以及手术过程防控工作进行流程梳理，积极采取防控措施，有效避免疫情在医院内的扩散。

一、建立骨科急诊手术感染防控分级管理制度

在疫情流行期，除COVID-19疑似和确诊患者外，尚有大量不满足疑似诊断标准的患者来医院就诊，如仅具有流行病学史或呼吸道症状或肺部影像学有异常的患者。目前，多数医疗机构尚未开展院内新型冠状病毒核酸检测工作，标本检测仍依赖定点单位，无法及时对以上患者开展病原学筛查。医院可根据患者流行病学史、临床表现和肺部影像学结果以及手术麻醉是否开放气道等，建立骨科急诊手术感染防控分级管理制度，将骨科急诊手术的防控级别分为基本级、加强级、严密级三个级别；防控级别由低到高，分级标准见图1。

二、建立防控分级术前评估机制

在疫情流行期间，所有来院就诊患者原则上均应开展COVID-19的排查。排查的同时，还应进行两次手术防控分级的评估，分别为主管医生术前评估和进入手术室时评估。评估重点是询问患者流行病学史和临床表现，按照骨科急诊手术防控分级标准，合理选择防护用品和消毒隔离措施。临床拟开展加强级防控骨科急诊手术时，应在手术前通知本科主任；拟开展严密级防控手术时，需科主任组织科内讨论病例行急诊手术的必要性和迫切性，评估施行急诊手术伴随的COVID-19院内传播风险。

三、术前准备及患者转运

1.基本原则：基本级防控的骨科急诊手术按日常流程开展。加强级防控手术首选在负压或感染手术间内进行；手术室医护人员提高防护级别，其余工作按日常流程开展。严密级防控手术应在负压或感染手术间内进行，并严格执行一系列防控措施。

2.患者转运绿色通道：可优先选择负压手术间和无层流技术的普通手术间作为加强级和严密级防控骨科急诊手术专用手术间。应选择人流量少、距离近的路线作为急诊、专用手术间及转入病房间的绿色通道；指定专用电梯，由保安人员沿途维持秩序，保证患者周围1 m范围内内无其他人员靠近，并尽量减少停留。可成立沿途各部门应急响应小组并建立名录，包括手术间、电梯运行、保卫处、医务处、院感处、疾控处、院总值班等部门及应急值守电话，共同保障绿色通道的畅通。

3.手术管理：严密级防控手术应尽量选择一次性器械、器具和物品；术前将与本次手术无关物品移出手术间；手术间外悬挂“新冠”警示标识；精减手术人员；手术开始后只进不出，并禁止参观。负压手术间应关闭好缓冲间，手术间内呈负压状态(-5 Pa以下)方可开始手术。麻醉应优先选择不开放气道的方式；因病情必须开放气道时，应注意患者呛咳飞沫的污染。应注意电刀产生的气溶胶，尽量使用最低有效功率，并使用吸烟装置[5]。应选择无接触传递方式传递手术器械，减少职业暴露的风险。患者进入手术室后可使用鼻导管吸氧同时佩戴外科口罩，或使用面罩吸氧同时用两层湿纱布掩盖患者口鼻。拔管应在良好镇痛情况下进行，减少患者的呛咳[6]。

图1 新型冠状病毒肺炎流行期间手术防控分级标准

四、防护用品的选择

1.基本级防控：医务人员应在标准预防的基础上，按日常手术穿戴防护用品，即刷手衣、无菌手术衣、医用外科口罩、帽子和一次性无菌手套等。

2.加强级防控：患者、陪同家属及手术接送人员应佩戴医用外科口罩。手术操作人员可在刷手衣的基础上，外套一次性无菌手术衣，戴医用防护口罩、护目镜或防溅屏、一次性工作帽、双层无菌手套和鞋套。巡回护士和麻醉医生应戴医用防护口罩、护目镜或防溅屏、一次性工作帽、一次性隔离衣、鞋套。终末消毒人员防护用品的选择可参照巡回护士和麻醉医师执行。

3.严密级防控：患者及陪同家属可佩戴医用外科口罩；条件允许时建议患者佩戴医用防护口罩。手术接送人员应穿隔离衣(或手术衣)、戴医用外科口罩或医用防护口罩、帽子、手套、护目镜或防溅屏，随身携带快速手消毒剂。手术操作人员应穿戴一次性工作帽、医用防护口罩、护目镜或防溅屏、一次性防护服外套无菌手术衣、双层无菌手套和靴套。穿戴顺序为身着刷手衣裤，戴一次性工作帽，戴医用防护口罩及护目镜，洗手并外科手消毒，穿防护服；必要时加防溅屏，穿靴套(建议由他人协助)，视情况使用快速手消。戴第一层无菌手套，穿无菌手术衣，戴第二层无菌手套。巡回护士和麻醉医生穿戴一次性工作帽、医用防护口罩、护目镜或防溅屏、一次性防护服外套一次性隔离衣、双层乳胶手套和鞋套。穿戴顺序为，身着刷手衣裤，洗手，戴一次性工作帽，戴医用防护口罩及护目镜，穿防护服、鞋套，卫生手消毒，戴第一层手套，一次性隔离衣，戴第二层手套。终末消毒人员应穿一次性防护服；其他防护用品的选择可参照巡回护士和麻醉医师执行。层流工程技术人员和麻醉机工程师在进入手术室工作时，应穿一次性隔离衣，戴医用防护口罩和护目镜(或防溅屏)。

五、消毒隔离

1.基本级和加强级防控：按日常常规急诊手术开展。手术结束后，应严格开展环境物表及地面的消毒。

2.严密级防控：(1)空气消毒：普通手术间需使用过氧化氢超低容量喷雾进行消毒，房间密闭1 h，或使用紫外线照射消毒，持续1 h以上。负压手术间应关闭层流和送风，使用过氧化氢喷雾消毒器密闭消毒1 h；开启层流与通风，持续运行一个自净周期。消毒前，应使用保护套保护精密仪器，以免腐蚀。(2)物表、地面、墙壁消毒：器械台、设备、操作台及回风口过滤网等表面，可使用1 000 mg/L 含氯消毒剂，喷洒、擦拭消毒，作用30 min后再清水擦拭。有患者血迹、体液等污染的物表，可使用蘸占有5 000 mg/L 含氯消毒剂的吸水材料小心移除。不能耐受含氯消毒剂的设备设施可使用75%乙醇擦拭消毒。地面使用1 000 mg/L 含氯消毒剂先由外向内喷洒消毒1次，开辟行进通道；待室内消毒完毕后，再由内向外重复喷洒1次，作用30 min后清洗拖地[7]。墙面消毒可使用1 000 mg/L 含氯消毒剂喷洒消毒。全身麻醉患者术后按照规范消毒麻醉机。 (3)高效过滤器：建议在终末消毒后，层流工程技术人员再进入手术间，评估并及时更换负压手术间高效过滤器，更换完成后再次进行局部环境物表的消毒。(4)麻醉机：疑似和确诊患者使用过的麻醉机应按照说明书进行内回路消毒或灭菌,也可使用消毒机，或术中使用通路过滤器[8-9]。建议在终末消毒后，技术人员再进入手术间进行内回路的消毒。如对麻醉机进行拆卸，则拆卸完成后再次进行局部环境物表的消毒。(5)转运床：去除患者使用过的一次性物品后，将运床放置在手术间内采用过氧化氢喷雾消毒器喷雾消毒处理；转运床表面可使用1 000 mg/L 含氯消毒剂擦拭消毒。(6)电梯：可使用1 000 mg/L含氯液体消毒剂喷洒擦拭消毒；电梯开门通风30 min。终末消毒完毕前其他人员不得使用。

六、重复使用的医疗器械

基本级和加强级防控手术复用医疗器械可按日常常规处理。严密级防控手术的复用器械应在手术间就地规范消毒预处理后再进行回收转运[10]。可采用1 000 mg/L含氯消毒剂浸泡30 min以上；重度污染采用2 000 mg/L的含氯消毒液浸泡30 min以上；不耐湿的物品采用1 000 mg/L的含氯消毒液喷雾消毒方法，作用时间30 min 方可出室处理。预处理后的器械物品可使用双层防渗漏收集袋双层封扎，包外标注“新冠”标识，与中心供应室单独交接。

七、医疗废物处置

基本级和加强级防控手术的医疗废物可按日常常规处理。严密级防控手术医疗废物应双层黄色医疗废物袋包装，在挪出污染区时在原有包装外再套一层黄色医疗废物袋，分层封扎，外层标签中注明“新冠”。

八、医用织物处置

基本级和加强级防控手术医用织物可按日常常规处理。严密级防控手术应尽可能选择一次性医用织物。在收集可重复使用医用织物时应避免抖动，产生气溶胶。一次性织物及污染严重的布类织物，应按医疗废物集中焚烧处理。无肉眼可见污染物的布类织物，若需重复使用，可使用500 mg/L含氯消毒剂浸泡30 min后，再常规清洗，或套橘红色感染性织物收集袋密闭包装，外层标签注明，产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明，或套专用水溶性包装袋，与洗涤公司交接特殊处理。

九、医务人员管理

参与确诊COVID-19患者手术的医务人员，可由手麻科、临床科室和疾控处等部门共同进行暴露风险评估，必要时进行"医学观察"2周。观察期间每日监测体温，关注临床症状与体征。观察期间出现异常，及时就医治疗。

综上所述，在COVID-19流行期，骨科急诊手术感染防控工作是阻止疫情在院内扩散的重要环节之一。由于COVID-19多数为轻症患者，早期症状不典型，且潜伏期即具有传染性，医疗机构在急诊患者病情允许的情况下，应对其进行暴露风险评估，根据风险等级为参与急诊手术工作人员提供必要的防护，并采取应急防控措施。此外，骨科等外科专业日常接触传染病防控措施的机会有限，应对其开展传染病防控知识培训及演练，如隔离区域划分、防护服穿脱等。手术室应在专用手术间内张贴标识，对工作流程进行有序引导，保证防控措施的执行效果，切实做好COVID-19的院内防控工作。