夏振兰，黄海燕，刘雪琴

在临床教学中，常存在教学与临床实践脱节、护生缺乏临床护理思维，解决临床问题能力差等问题[1]，导致护生从学校毕业后进入临床较长时间不能适应护理工作。目前临床为了改善教学质量，提升学生自主思维能力，开展了一系列教学创新研究，如利用微信平台[2]、PBL教学[3]、多媒体教学查房[4]、小组责任制教学[5]等多种教学模式辅助临床骨科护理带教，并能够提高骨科护理教学质量。但依然存在教师占据主动，学生处于被动，学生对大量灌输的教学内容无法留下深刻印象等[6]情况，个案管理作为一种重要的训练学生临床思维方法并未植入到护理教学中。奥马哈系统(Omaha System)起源于美国，并在美国用于临床实践[7]、跨专业个案管理[8]、患者出院计划[9]、临终关怀[10]及护理教学[11]中。研究显示，奥马哈系统用于国内在校护生课程教学可提升其评估能力[12]。目前奥马哈系统已经在国内经过本土化研究，用于髋关节置换术[13]、慢性阻塞性肺疾病[14]等多种疾病的临床护理研究中。本研究通过提取骨科相关的信息与内容，在前期研究[13，15-16]基础上，将奥马哈系统的骨科护理相关内容作为理论框架，设计制作成奥马哈系统骨科护理转盘，应用于骨科护理教学中，取得较好效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 2018年6月至2019年6月，以方便抽样的方法选取广州医科大学附属第三医院骨科实习的4年制本科护生为研究对象。纳入标准：已经在校完成护理本科教学课程的学习，处于毕业前实习阶段，对本研究知情同意，自愿参加。排除标准：病假、外出找工作等需要请假时间≥3 d者。按上述标准共纳入58人，按时间段分组：2018年6～12月入科实习的30人设为对照组，2019年1～6月入院实习的28人为观察组。两组护生年龄及入科骨科知识考核成绩比较，见表1。

表1 两组年龄及入科成绩比较

1.2方法

1.2.1临床教学方法

两组护生在骨科实习4周，每批护生2～4人。第1周集中带教，其中周一、二、四、五8:30～9:30理论培训15～20 min，床边结合案例学习40～45 min；周三均跟随带教老师与医生共同查房。第2～4周分配至各带教老师，以一对一跟班带教结合集中学习与讨论相结合的方法；均完成骨科疾病的护理知识、床边骨科查体、观察病情，学习床边查阅检验与检查报告等学习内容;最后1周进行效果评价和汇总。对照组护生按以上计划完成临床教学与培训。观察组由对奥马哈系统有深入研究和临床实践的骨科专科护士主导完成教学任务，具体如下。

1.2.1.1制作奥马哈系统转盘 奥马哈系统由问题分类系统、干预系统和效果评价系统三部分组成。在前期研究基础上，将奥马哈系统的骨科护理相关内容作为理论框架。采用计算机绘图工具Photoshop绘制成基于奥马哈系统的骨科患者护理转盘(彩色，不同领域为不同颜色)。其分为正反两面：正面的图案由三部分组成，包括大圆圈底盘、小圆圈底盘和三角形指针，为护理干预的方向和具体措施。中间核心三角指针是患者的认知、行为和状况评价。小圆圈底盘为护理评估内容，包括生理、社会心理、健康行为、环境四大领域。使用时指导临床护生对骨科患者从四大领域问题中筛选出相应的护理问题。大圆圈底盘为护理干预措施，包括个案管理，治疗和程序，监测，教育、指导及咨询四大干预方向。提供给护生对寻找的护理问题从干预方向中选择针对性的护理措施。圆型与三角形图案可交叉重叠进行旋转。具体见图1。反面为评价指标，包括认知、行为、状况3项，每项均为1～5分5级评价，具体见图2。该设计方案已经报送护理部，经审批可在临床作为新方法使用。同时已经获得中华人民共和国国家版权局的作品著作权登记，已获得著作权登记号(国作登字-2019-F-00896775)。

1.2.1.2奥马哈系统简易转盘在教学中的应用 在护生到达科室实习第1天，每人发放1个“奥马哈系统转盘”，对照转盘内容开始理论指导实践培训。第1周学习计划：周一介绍奥马哈系统整体知识、介绍奥马哈系统评估方法；周二介绍奥马哈系统护理干预方向与效果评价内容；周四以临床护理案例形式指导完成个案护理报告；周五汇总小结。其他时间段常规教学骨科护理知识。第2、3周，护生自主使用转盘对患者进行评估和干预，最后1周进行效果评价和汇总。个案护理报告形成的带教：指导护生运用奥马哈系统进行床边专科查体、观察、与患者交谈、床边查阅检验检查报告收集患者资料，经过讨论后完成“基于奥马哈系统骨科患者床边护理评估表”，并给予护理干预措施。护生完成的评估内容和研究者的评估结果一致性达到80%及以上者评定为合格。28名护生的实践培训全部合格。

1.2.2评价方法 ①骨科护理知识考核。采用科室自制的骨科护理试题对两组护生进行入科前及出科前考核，共15题，包括填空题、判断题、问答题各5题，满分100分。②骨科护理技能考核。以案例分析的方式考核护生发现、解决问题的能力。案例为5个临床护理个案，护生抽签选题。护理个案均选自本病区病情稳定患者(均征得患者同意，患者均表示密切配合)，要求护生在病床边现场完成考核。案例的背景资料按统一格式编排，包括现病史、既往史、身体评估、实验室检查、主要诊断和社会学资料共6个部分，要求护生对患者进行评估，提出现存的主要健康护理问题，给出护理措施，说明评估依据。评价方法：分为护理问题恰当、护理措施正确、评估依据充分3个方面，每个方面均以5级评分，1=错误；2=不太正确；3=一般；4=比较正确；5=非常正确。对观察组护生，要求在评估护理问题时按“奥马哈系统转盘”中的生理、健康相关行为、社会心理及环境4个领域展开，亦按5级评分法予以评分。

图1 奥马哈系统简易转盘(正面)

图2 奥马哈系统简易转盘(背面)

1.2.3统计学方法 采用SPSS19.0软件对数据进行统计分析，行t检验，χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组护生考核成绩比较 见表2。

表2 两组护生考核成绩比较 分，

2.2观察组护生奥马哈系统4个领域得分情况 生理、健康相关行为、社会心理及环境4个领域得分依次为3.68±0.72、3.79±0.50、3.36±0.49及3.97±0.58，平均分≥3.0分为合格，本组护生成绩均达标。

3 讨论

3.1奥马哈系统简易转盘的应用有利于护生建立系统的临床护理思维路径 临床护理思维路径能够建立临床护士及护生的思维能力，增加对问题的识别和解决能力。护理程序作为护理思维路径表达的落地方式，对护生而言，护理程序的使用仅限于教学课堂中，如何指导护生理论联系实际，让护生拥有一种能够随时可取的工具，成为教学中的重点和难点。传统的常规教学方法一方面未针对案例进行深入分析；另一方面缺乏随时提供患者的护理问题评估、干预系统以及效果评价的工具。奥马哈系统转盘的制作，以奥马哈系统为依据，结合骨科临床护理特点，经过独特构思，充分运用美术设计，将文字，转盘配上特有的颜色做背景，内容醒目，美观，小巧，可放入工作服中，利于护士/护生随身携带，方便床边查房、教学评估、案例分析等教学活动时快速寻找患者的护理问题，并找到相应的干预方向。本转盘突出点在于去除“奥马哈系统”部分不适用内容，筛选与骨科护理相关的评估与干预内容，极大地增加奥马哈系统应用的便利性。使用过程中，无论评估还是干预措施，不会漏项。将该转盘运用于临床教学中，形成“评估-计划-干预-评价”的整体思维路径，同时遇到护理问题可助护生从认知、行为、状况三方面进行综合评价，避免单一思维单项评价易于偏颇的弊端。

3.2奥马哈系统简易转盘的应用有利于提高护生学习能力 表2示，观察组培训后护理知识及案例分析各项得分均显著高于对照组(均P<0.01)，提示该转盘的应用，可有效指导护生学习骨科护理知识，引导护生以患者临床表现为依据，提出和评估问题，并遵循该转盘的指引，寻找办法，解决问题。正如相关研究所述：如果护生遇到一个与以往经验相类似的问题，这个护生就可能已经具备了解决新问题的能力或是只需很少的调整就能解决新问题[8]。奥马哈系统简易转盘正是一个既指引方向又需自己开动脑筋想办法的学习工具，给了护生良好的学习体验，能让护生在遇到相似问题时举一反三加以解决，积累经验，增长能力。因此，奥马哈系统转盘作为一种有效学习工具，可帮助护生建立整体思维路径，利于自我学习，弥补了带教老师带教的不足。

3.3奥马哈系统简易转盘的应用有利于引导护生正确评估患者环境问题 本研究预先设定奥马哈系统生理、健康相关行为、社会心理及环境4个领域分别得分≥3.0分为合格。从结果看，4项平均分均达到了合格标准，其中环境领域得分最高，达3.97±0.58，提示临床老师注重骨科患者环境的维护，并在教学中引起了护生的赞同和重视；骨科患者术后大都生活不能自理，环境的不适应以及不安全隐患成为导致患者跌倒以及影响术后生活质量的重要因素。尤其是髋部骨折老年患者多为高龄，术后康复期需要3～6个月，术后家居环境改造也是出院前重点健康教育内容。评分最低的是社会心理领域，为3.36±0.49，提示患者的社会支持、角色转换、心理状况依然是临床教学比较欠缺之处，需要加强。

4 小结

奥马哈系统简易转盘的应用有效提高了骨科实习护生学习能力和效果，有利于临床优秀后备力量的形成。但奥马哈系统为国外的标准化护理语言之一，在使用前需要对奥马哈系统有深入研究的人员对使用者进行培训，才能较好地掌握其核心内容和方法，并正确应用；还应制定统一的评分标准，以保证评分的一致性和公平性。本研究存在样本量小，护生来自院校少等局限性。下一步将增加样本量，以进一步证实奥马哈系统简易转盘的临床教学价值。