王朝兵，李 旭，徐 盼，赵 霞

(1. 邛崃市医疗中心医院 放射科，四川 邛崃 611530； 2. 成飞医院 放射科，四川 成都 610091)

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)占糖尿病90%以上，患者多在40岁以后发病。T2DM患者体内的胰岛素相对缺乏，严重影响患者的生活质量[1,2]。冠心病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄，可造成心肌缺氧。冠心病的发生与多种因素相关，糖尿病也是主要因素之一[3,4]。 T2DM合并冠心病患者冠脉狭窄程度通常更为严重，且多支血管病变发生率高，相对于患者管腔狭窄程度，斑块稳定性对评估急性冠脉事件更有价值[5]。冠脉造影是诊断冠心病的金标准，但是随着多排双源CT的广泛应用，对诊断T2DM合并冠心病有较高的敏感性和特异性，能准确反映冠状动脉病变[6]。多排双源CT是一种无创、可靠的影像学诊断技术，本实验中应用的64排双源CT扫描最薄层可达 0.64 mm，是目前世界上能达到的最薄层厚，从而提高了图像的分辨率，因此人们对应用64排双源CT研究冠脉狭窄程度及斑块稳定性寄予很高的期望[7,8]。本研究旨在探讨64排双源CT对T2DM合并冠心病患者冠脉狭窄程度及对斑块稳定性的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年2月～2018年2月我院接诊的90例冠心病患者做为本次研究对象，分为两组：合并T2DM为观察组:男28例，女21例，年龄57～74岁，平均(63.54±3.52)岁；未合并T2DM为对照组:男24例，女17例，年龄58～74岁，平均(63.58±3.61)岁。两组一般资料见表1。纳入标准：(1)符合《冠心病诊断与治疗研究进展》诊断标准[9]；(2)无严重肝肾功能障碍者；(3)患者知情同意并签署相关知情同意书。排除标准：(1)患有意识障碍、精神障碍者；(2)伴有恶性肿瘤患者；(3)恶性血液病患者。

1.2 方法

使用德国西门子公司所生产的SOMATOM Definition Flash双源CT机，应用心电门控技术，患者保持仰卧位，一次性屏住呼吸，进行CT平扫，扫描参数：管电压120 kV，管电流 650 mA，准直器宽0.625 mm×64，螺距0.16∶1，显示野250 mm，矩阵 512×512。扫描范围自气管隆突下2 cm至膈下2 cm。先经头静脉团注20 mL 欧乃派克(350 mg/mL, GE healthcare)，流率 4.0 mL/s，进行预扫描，测主动脉根部增强峰值时间，将此时间加上10s作为冠状动脉CT 扫描的延迟时间。 然后按确定扫描范围行增强扫描，经头静脉以 4.0 mL/s 流率注射欧乃派克 50 mL，再注射 20 mL 0.9%氯化钠溶液，流率为 4.0 mL/s。 所有患者心率控制在 70 次/分以下，按确定的延迟时间扫描。根据CT值结合其密度把冠状动脉斑块分为：①软斑块：CT 值小于60 HU且密度比增强的冠状动脉管腔低，无任何钙化影；②钙化斑块：CT值大于120 HU且斑块以高密度成分为主；③混合斑块：CT 值介于60 HU与120 HU之间且斑块中混有钙化影。

1.3 统计学分析

表1 两组患者一般资料比较

2 结果

2.1 两组患者用64排双源CT发现斑块的性质比较

观察组发现的软斑块和混合斑块均显著多于对照组，钙化斑块则少于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2 。

表2 两组64排双源CT斑块性质比较[n(%)]

2.2 两组患者冠状动脉狭窄程度CT显示结果比较

两组患者冠状动脉Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅳ级狭窄无明显差异(P>0.05)；观察组Ⅲ级狭窄显著多于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组冠状动脉狭窄程度CT显示结果比较[n(%)]

2.3 64排双源CT对中、重度狭窄冠状动脉的评价结果

64排双源CT对≥50%冠状动脉狭窄诊断的灵敏度最低，随着病变的加重，灵敏度逐渐上升。阳性预测值随病变增加而增加，但都较阴性预测值为低，表明64排双源CT评价冠状动脉病变时存在高估现象；冠状动脉钙化较为严重，不同钙化程度对诊断的影响总体表现为随钙化程度变严重，其诊断特异性下降，但仍可保持较高的灵敏度和准确率，见表4、表5和图1。

表4 64排双源CT对中、重度狭窄冠状动脉的评价结果

表5 64排双源CT对不同钙化程度冠状动脉的评价结果

图1 64排双源CT诊断T2DM合并冠心病患者冠脉狭窄程度及斑块稳定性的ROC曲线

3 讨论

冠心病和DM都是威胁人类健康的主要疾病，冠心病是以冠状动脉粥样硬化为病理变化的心血管疾病，糖尿病性血管病变表现为动脉壁中层钙化引起的管腔狭窄，T2DM冠心病发病率远大于非糖尿病患者[10]。有研究显示，T2DM患者除高血压、吸烟等冠心病危险因素外，还具有如高胰岛素血症、高氧化应激状态等，都可引起动脉粥样硬化的发生[11]。冠状动脉粥样硬化是累及体循环系统的动脉内膜疾病，斑块破裂是其常见的并发症，占心肌梗死或冠状动脉猝死的70%，故对斑块稳定性的研究较为重要[12]。64排双源CT为不稳定斑块的无创性检查提供了新的途径，不仅能够检测冠状动脉粥样硬化斑块，还能探测冠状动脉狭窄程度，同时具有较短的旋转时间和高时间分辨率，可确认脂肪、水、纤维成分，且还有较高的敏感性与特异性[13]。侯新民等[14]研究报道显示，64排双源CT用于检测冠状动脉粥样硬化斑块能显示斑块的特性，反映斑块间密度的差异。

相关研究认为，动脉粥样硬化斑块的形成非常复杂，可根据影像和CT结果分为软斑块、混合斑块及钙化斑块，非钙化斑块即软斑块和混合斑块属于不稳定斑块，容易引起不稳定型心绞痛，易于破裂，当发生破裂时可形成血栓，引发冠状动脉急性突发事件，而钙化的斑块虽可导致管腔局部负性重构的发生，但较为稳定[15-17]。本研究将64排双源CT应用于动脉粥样硬化患者中，研究结果显示，T2DM合并冠心病患者软斑块、混合斑块及钙化斑块均显著多于单纯冠心病患者，说明T2DM合并冠心病患者斑块更容易破裂出血，故心血管事件发生的风险更高。且T2DM合并冠心病患者Ⅲ级狭窄显著多于单纯冠心病患者。国外研究结果也显示，64排双源CT冠状动脉成像能准确检出非钙化斑块和混合斑块等不稳定斑块，为临床治疗、预防猝死提供重要价值[18]。64排双源CT具有较短的旋转时间、高空间分辨率和高时间分辨率，其敏感性和特异性高达99%和95%。王平等[19]研究显示，64排双源CT能够准确评价T2DM合并冠心病患者冠脉狭窄程度。本研究结果显示，64排双源CT对T2DM患者冠状动脉病变的诊断敏感性为92.54%, 特异性为93.58%，阳性预测值为82.97%，阴性预测值为97.39%，准确率为93.36%，对重度以上患者的诊断价值优于中度病变患者，与卢伟光等[20]的研究结果相似。64排双源CT在诊断T2DM合并冠心病时能够准确地显现出冠状动脉病变的情况，其对同钙化程度的冠状动脉都具有较高的敏感性。国外研究显示，随着钙化积分的增高，64排双源CT 判断狭窄程度在50%以上的冠脉病变的特异性在下降，但仍具有较高的预测值，且敏感性也保持在97%以上[21]。本研究结果显示，64排双源CT评估冠脉钙化病变具有较高的敏感性和特异性，虽然随钙化程度增高，其特异性也在下降，但也可达到87.39%，且保持了较好的敏感性和阳性预测值。上述结果说明64排双源CT具有较高的阴性诊断可靠性，能够对T2DM合并冠心病做出准确的评估。这可能是因为64排双源CT作为新型的CT技术，采用了滑环技术，使其能够进行17节段评估，故敏感性与特异性较高。

综上所述，多排双源CT对T2DM合并冠心病患者冠脉狭窄程度及斑块稳定性的诊断价值较高，可帮助临床提供正确诊断，以选择合适的治疗方案。