叶 茜 郭佳奕 郑 盼 郑苏婷 王赛斌 徐敏慧 郭晓东

金华市中心医院，321000 浙江 金华

我国是肺癌患者最多的国家。肺癌是最常见的死亡原因之一，由于其发病比较隐匿，一般临床发现时大部分患者已处于中晚期，错过了最佳治疗时机，约80%的患者在确诊后1年内死亡[1]。肺癌的早期诊断及准确分期，对患者的预后及治疗方案地选择至关重要[2-3]。近年来，与肺癌相关的诊断和治疗性操作迅速发展，对此类临床操作，由于编码分类的滞后性，导致出现了很多疑点和易错点。本文对肺癌主要的诊断性和治疗性操作进行临床知识梳理，遵循ICD-9-CM-3的分类原则[4-5]，总结归纳对应的编码方法，为DRGs(diagnosis related groups)准确分组奠定基础。

1 肺癌相关诊断性操作

病理学检查作为肺癌诊断的“金标准”，支气管镜检查技术是呼吸系统疾病重要的诊断手段。肺癌经支气管镜诊断技术主要包括经支气管镜针吸活检术(transbronchial needle aspiration, TBNA)、经支气管镜透壁肺活检(transbronchial lung biopsy, TBLB)、经支气管镜防污染保护毛刷技术(protected specimen brush, PSB)、支气管肺泡灌洗(broncho alveolar lavage, BAL)等。除此之外，计算机断层扫描(computed tomography, CT)引导下经皮肺活检术(CT-guided per-cutaneous needle biopsy, CT-PNB)也是诊断肺癌不可或缺的技术之一。

1.1 经支气管镜针吸活检术

TBNA常用于纵隔和肺门占位性病变及肿大淋巴结的诊断，对已知或怀疑的肺癌患者进行分期，坏死性或黏膜下的管腔内病变的诊断，周围肺实质的结节样病灶、肺上沟瘤、纵隔良性囊性病灶的诊断及引流等[6]。TBNA包括传统TBNA方法(conventional transbronchial needle aspiration, c-TBNA)和支气管内超声引导针吸活检术(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration, EBUS-TBNA)。c-TBNA为相对盲法，其准确率受到病灶大小、位置、使用穿刺针的种类、穿刺吸引的次数、术者的熟练程度以及是否使用现场细胞学的方法等因素的影响，而EBUS-TBNA的出现和临床应用，一定程度上弥补了c-TBNA的不足。它可以有效地避开血管等重要的器官和组织结构，降低了并发症的发生率，提高了穿刺活检的阳性率[7]。

TBNA常涉及的部位为纵膈淋巴结、肺、气管和支气管。以“淋巴结针吸活检”为例：主导词选择“活组织检查”“活组织检查-淋巴结构(结)(管)”，查得编码40.11，核对类目表，40.11为“经支气管镜淋巴穿刺抽吸”。同例，“肺针吸活检”“气管针吸活检”“支气管针吸活检”分别编码为33.27、31.44、33.24。目前《手术操作分类代码国家临床版2.0》(以下简称手术操作国临版2.0)中仅在40.11下扩展40.1100x005代表经支气管超声内镜纵膈淋巴结穿刺活组织检查，但其未用扩展码对其他部位的c-TBNA与EBUS-TBNA进行编码区分。

1.2 经支气管镜透壁肺活检

常规支气管镜检查由于受气道表面和管腔结构的限制，对于支气管管壁内或管腔外的病灶，只能根据黏膜色泽改变、局部黏膜水肿、隆起，支气管管腔狭窄等间接征象，并且借助于胸部CT等体外影像学的检查，结合医师的临床经验来判断。TBLB对肺周围性病变(peripheral pulmonary lesions, PPLs)的诊断阳性率只有55%，且受病灶大小影响，直径>20 mm的PPLs诊断率(63%)高于直径≤20 mm的PPLs诊断率(34%)[8]。EBUS-TBLB将微型超声探头通过支气管镜置入气管、支气管管腔，通过实时超声扫描，获得气管、支气管管壁各层次以及周围相邻脏器的超声图像，从而进一步提高诊断率和操作安全性。

以TBLB为例：主导词选择“活组织检查”“活组织检查-肺-内镜”，查得编码，33.27，核对类目表,33.27为“荧光显影的光导纤维(可屈性)支气管镜检查伴活组织检查”。手术操作国临版2.0在33.27下扩展33.2704代表EBUS-TBLB。

1.3 经支气管镜防污染保护毛刷技术

PSB是目前公认且广泛应用的防污染取样方法，且敏感性强、特异性好、安全易行。通过支气管镜至直视有分泌物或至X线有病变的肺段支气管开口后，经支气管镜活检孔插入保护性毛刷取得标本。

PSB常涉及的部位为气管、支气管、肺。以“支气管刷洗活组织检查”为例：主导词选择“活组织检查”“活组织检查-支气管-刷洗”，查得编码33.24，核对类目表，33.24为“支气管镜检查(光导纤维的)(硬式的)伴为标本收集的刷洗或冲洗”。同例，“气管刷洗活组织检查”“肺刷洗活组织检查”分别编码为31.44、33.24。

1.4 经支气管肺泡灌洗

BAL主要用于感染性、非感染性、免疫性、肿瘤性原因引起的弥漫性实质性或间质性肺病的诊断和鉴别诊断，是一项经支气管镜进行的无创操作技术[6]。该技术通过向肺泡内注入足量的灌洗液并充分吸引，得到支气管肺泡灌洗液。灌洗液可远达肺实质，采样范围广。BAL分全肺灌洗和肺段肺泡灌洗，肺段肺泡灌洗是常规用于疾病诊断的方法。

BAL主导词选择“冲洗，灌洗”“冲洗，灌洗-肺(全部)(整个)-诊断性(内镜的)支气管肺泡灌洗”，查得编码，33.24，核对类目表,33.24，为“支气管镜检查(光导纤维的)(硬式的)伴诊断性支气管肺泡灌洗”。

1.5 CT引导下经皮肺活检术

在PPLs中另一项重要的诊断方法为CT-PNB。CT对直径> 5 mm的肺结节敏感度高，但其良恶性特征不明显，不能确诊肺癌。非CT定位下穿刺难度大，肺结节的诊断成为临床难点。CT-PNB作为肺结节确诊手段之一已经广泛应用于临床[9]。

PNB主导词选择“活组织检查”“活组织检查-肺-闭合性(经皮)(针吸)”,查得编码33.26，核对类目表,33.26为“闭合性(经皮)(针吸)肺活组织检查”。手术操作国临版2.0中无具体编码体现CT-PNB。从临床统计及查询的角度来考虑，可附加编码00.31：CT或CTA的计算机辅助外科手术加以说明区分。

2 肺癌治疗性操作

目前在临床上常规开展的肺癌治疗性操作主要包括高频电灼技术、冷冻切除治疗、气道内支架置入术、肺癌射频消融(radiofrequency ablation, RFA)和经支气管镜放射性粒子置入。

2.1 高频电灼术

该技术借助发射治疗电极将高频电流传递给病变组织，由于活体组织电阻大，电能转化为热能以达到烧灼止血和气化病变组织的目的，主要包括高频电刀、氩气刀、电圈套等。高频电刀术切割速度快、止血效果好、操作简单，手术较为安全，尤其适用于呈团块或息肉状生长的肿瘤病灶。氩气刀通过电离的、有传导性的氩等离子体引导到治疗靶区，烧灼病变组织，可有效彻底地清除病灶。根据其主要切除病变组织的部位可分为气管和支气管。

以切除支气管内的病变组织为例，主导词选择“切除术”“切除术-病损-气管-内镜”查得编码31.5；核对类目表：31.5为“气管病损或组织的局部切除术或破坏术”。同例，支气管内的病变组织切除编码为32.01。

2.2 冷冻切除术

冷冻切除治疗以硬质支气管镜和(或)可弯曲支气管镜为介入媒介，应用致冷物质和冷冻器械产生的低温作用使得靶组织细胞坏死及脱落，达到治疗的目的。目前冷冻治疗包括接触式和非接触式2种方式，临床以接触式冷冻治疗较为常见。冷冻治疗技术已经广泛应用于治疗特定的肺部疾病，尤其是气道腔内良、恶性病变，是一种相对安全、有效及容易掌握的治疗技术。

以切除支气管内病变组织为例，主导词选择“切除术”“ 切除术-病损-支气管-内镜”查得编码32.01；核对类目表：32.01为“内镜下支气管病损或组织切除术或破坏术”。同例，气管内的病变组织切除编码为31.5。

2.3 气道内支架置入术

气管、支气管支架置入的适应症主要包括：中心气道(气管及段以上的支气管)器质性狭窄的管腔重建，气管、支气管软化症软骨薄弱处的支撑，气管、支气管瘘口或裂口的封堵，内科肺减容术的应用[6,10]。因而，支架植入术在肺癌中晚期中心气道器质性狭窄姑息性治疗患者中有明确的应用价值。金属网眼支架按其膨胀方式可分为：自膨胀式金属支架(释放后可自动恢复到预设直径)和被动膨胀式金属支架(需球囊将支架扩张到预设直径)。

主导词选择“插入”“插入-支架-气管支气管的”查得编码96.05；核对类目表：96.05为“呼吸的其他插管术”。如使用被动膨胀式金属支架需另编码 33.91支气管扩张。

2.4 肺癌射频消融

RFA是通过射频发生器在组织内释放一定频率(460～500 kHz)的射频电流的电磁波直接灭活肿瘤组织的一种局部治疗方法，具有肿瘤灭活效果好、微创安全、可重复进行等优点，现已广泛应用于临床上无手术指征的肺恶性肿瘤的治疗，是肺癌多学科综合治疗的重要手段之一。目前，我国是世界上RFA治疗肺癌例数最多的国家[10]。

主导词选择“消融”“消融(切除)-病损-肺-经皮的”查得编码32.24；核对类目表：32.24为“ 经皮消融肺的病损或肺组织”。

2.5 经支气管镜放射性粒子置入

经支气管镜放射性粒子置入是指在支气管镜下通过导管将放射源放置气管内接近腔内恶性肿瘤的部位，以进行局部放疗，用于肿瘤的姑息性治疗或是外科手术后的残存病灶。

主导词选择“疗法”“疗法-放射性核素-植入或插入”查得编码92.27；核对类目表：92.27为“放射性元素的植入或置入”。同时另编码33.21-33.23说明是在何种支气管镜下进行的操作。

3 讨论

本研究中手术及操作分类参照浙江省DRGs绩效分析平台。目前浙江省DRGs绩效分析平台将气管镜下气管高频电灼术和冷冻切除术分类至手术，而气管镜下支气管高频电灼术和冷冻切除术分类至治疗性操作。笔者观察到在临床实践中两者操作过程无明显差异，仅是操作部位不同，建议将其分类至同一类别以方便医院管理。此外，气管镜下支气管高频电灼术在浙江省DRGs绩效分析平台归为治疗性操作，而在《手术操作分类代码国家临床版2.0》中归为手术，同一治疗技术在不同平台中属性分类存在差异，建议医院在病案管理过程中选择单一平台，确保统计的准确性。

编码员借助ICD-9-CM-3对临床手术和操作进行分类编码，然而实际的诊疗项目数量远超于ICD-9-CM-3中所罗列的条目，并不能一一对应。表现为：(1)不同操作共用同一编码的现象，如：肺癌的高频电灼术和冷冻切除技术，虽然切除病变组织的手术方式不一样，但同一部位病变组织切除的编码是相同的。(2)相同操作但技术区别较大，如：TBNA分为c-TBNA与EUBS-TBNA，两者操作技术不同，且费用也存在一定差距，但使用同一编码。(3)扩展码方式表达不同操作，如：TBLB编码为33.27，其下扩展出来33.27004代表EBUS-TBLB。(4)附加码方式表达不同操作，如：PNB与CT-PNB可通过附加编码00.31CT或CTA的计算机辅助外科手术加以说明区分。

4 结语

病案首页信息是各级医疗数据以及DRGs绩效及付费的重要来源，编码准确性直接决定医院统计数据质量[7]。疾病编码是一项综合性及复杂性、科学性较强的学科，涵盖临床各学科的知识，需要相当数量的医学知识和编码知识[11]。为了更好地体现医疗技术水平和价值，编码员在编码时要认真阅读病案内容，明确诊疗部位及方法，严格遵循编码规则，在熟悉临床知识的基础上，充分表达病案信息。在现代医学及医学信息学迅猛发展的今天，相关的诊疗技术及DRGs大数据也在不断的开发和应用，编码员不但需要及时跟进临床医学新动态，也要结合编码规则，充分体现编码价值，将临床信息更加科学全面地表达和应用。同时，编码分类也要遵循临床技术发展并及时更新，与医学发展相辅相成，不断进步。