赵杰 杨建

(榆林市府谷县人民医院，陕西 榆林 719400)

胆囊切除术是目前临床上治疗胆囊炎、胆囊结石等疾病最主要的手术方式，临床实践证明该方式具有较为理想的治疗效果[1-3]。对术后胆管损伤患者积极采取及时有效的预防措施，能显著提高手术治疗效果[4-7]。本文主要探讨腹腔镜下胆囊切除术后胆管损伤的原因并观察分析治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年5月至2019年5月到本院行腹腔镜下胆囊切除术且在术后发生胆管损伤的患者350例作。纳入标准：症状符合胆管损伤判定标准或经MRT、CT等检查确定为胆管损伤者；胆管损伤发生于术后者；自愿参与研究且知悉研究内容，并签署了知情同意书者。排除标准：有恶性肿瘤者；肝、肾等功能障碍者；有先天性疾病者；有上腹手术史者；意识不清、精神异常者。患者中，男221例，女129例；年龄24～68岁，平均(43.51±1.14)岁；慢性萎缩性胆囊炎110例，急性胆囊炎203例，胆囊息肉37例。所有患者均有完整的临床资料，包括姓名、年龄、性别、住院时间、出院时间等。

1.2方法 采用气管插管方式对患者实施全身麻醉，确认麻醉起效后协助患者保持侧卧体位，并将手术台调整至合适高度，让患者处于头部稍高于足部状态，再造一切口进行腹腔穿刺，建立一个CO2气腹。接着使用腹腔镜来确定胆囊的位置，并观察壶腹和胆总管情况以及动脉和胆总管之间的关系，再进行周围组织分离。最后通过腹腔镜和其他手术器械切除胆囊，使用钛夹夹住血管和动脉，实施胆囊动脉分离并进行结扎，再使用电凝设备对出血点进行止血处理。所有患者均顺利完成手术。根据患者胆管损伤的具体情况，对其实施不同的治疗方案：对断端较为平整、侧壁轻微损伤患者实施相应的吻合缝合治疗，并采用T管支架引流方案；对胆管横断损伤< 2 cm患者，需先对断端进行斜面裁剪处理，再进行吻合缝合，随后同样采用T管支架引流方案；对胆管损伤严重患者，需根据损伤情况实施修补手术，并配合采用冲洗引流等方案。对所有患者进行3个月的随访，并记录好相关随访信息。

1.3观察指标 对患者资料进行归纳整理，统计不同原因导致患者术后发生胆管损伤的比例及随访记录进行统计，分析胆囊切除术后胆管损伤主要原因及治疗效果。治疗优良率=(优级+良级)/总例数×100%。

2 结 果

2.1术后发生胆管损伤的情况 进行腹腔镜下胆囊切除术的患者中，术后发生夹闭伤56例、断离伤92例、电凝伤202例。术中操作损伤原因所致患者术后发生胆管损伤166例(47.43%)高于胆囊管发生变异18例(5.15%)、胆总管发生粘连55例(15.71%)及胆囊管出现结石111例(31.71%)。

2.2术后接受肝胆损伤治疗的情况 术后出现肝胆损伤的患者中，有37例采取开腹胆管修补和T管支架引流治疗方案，110例采取腹腔镜下冲洗引流治疗方案，129例采取胆管吻合处理和T管支架引流治疗方案，18例采取腹腔镜下修补T管支架引流治疗方案，15例采取腹腔镜下胆管修补引流治疗方案。

2.3随访期间的治疗效果评价 350例患者中，胆汁外流等症状消失且CT等检查结果正常，治疗效果可判定为优级的有239例(68.29%)；胆汁外流等症状有所好转且可通过保守治疗来稳定病情，治疗效果可判定为良级的有92例(26.28%)；而病情仍然反复，治疗效果可判定差级的有19例(5.43%)，治疗优良率为94.57%。

3 讨 论

有研究[8-9]显示，行腹腔镜下胆囊切除术后可能会出现多种并发症。其中胆管损伤是影响最为严重的并发症。本文结果显示，胆管损伤主要分为夹闭伤52例、断离伤92例、电凝伤202例；350例患者中有166例因术中操作损伤而导致胆管损伤，其中胆管损伤166例(47.43%)、胆囊管发生变异18例(5.15%)、胆总管发生粘连55例(15.71%)、胆囊管出现结石111例(31.71%)。在手术进行过程中，主刀医生没有准确掌握胆囊周围的结构情况，导致其在使用电凝设备进行止血操作过程中伤害到患者的胆管；患者出血量较多的情况下，医生经常无法清除观察到胆囊周围具体情况，从而进行盲目的钳夹，令患者胆管受到错误结扎，这便是导致夹闭伤的原因；胆总管粘连、胆囊管结石等也会对患者胆管造成不同程度的损伤，因此术后发现患者出现胆管损伤情况时，应及时进行检查和评估，对患者进行有针对性的治疗[13]。开腹胆管修补和T管支架引流、腹腔镜下冲洗引流、胆管吻合处理和T管支架引流、腹腔镜下修补T管支架引流以及腹腔镜下胆管修补引流，是针对术后胆管损伤最主要的治疗方式。实施治疗过程中，医护人员要仔细检查患者胆总管是否完整，直到确认无胆汁渗漏再缝合腹部切口，避免患者病情反复。本研究中采取开腹胆管修补和T管支架引流、腹腔镜下冲洗引流、胆管吻合处理和T管支架引流、腹腔镜下修补T管支架引流、腹腔镜下胆管修补引流治疗方案的患者分别为37例、110例、129例、18例、15例；随访期间，治疗效果为优级有239例(68.29%)，良级有92例(26.28%)，差级有19例(5.43%)，治疗优良率达到94.57%。说明了上述5中治疗方案对于腹腔镜下胆囊切除术后胆管损伤均有理想的治疗效果，根据患者胆管损伤的具体情况，采取相应的治疗方案，能够显著改善患者的临床症状，有效抑制患者病情反复。

本文结果提示，手术人员没有对胆囊周围解剖结构形成清晰认知、在术中操作不当，是导致患者术后出现胆管损伤的主要原因。因此，手术人员应不断积累胆囊相关知识、积极借鉴他人优秀经验，在术前加强对患者胆囊检查工作，以做到准确了解胆囊及其周围解剖结构，达到能够在手术中进行明确分辨病情。本文统计结果中，电凝伤患者远远高于夹闭伤和断离伤患者，说明了在实际手术中，应由团队中最富手术经验的医生来操作电凝设备。若患者在手术进行过程中发生大量出血情况，医护人员要作出冷静且准确的判断，酌情考虑是否中转开腹治疗，避免盲目的使用钛夹、电凝夹等进行止血处理而导致患者胆管出现不可逆损伤。