王次金 石跃滨 郝鹏 曹云平 汲方圆

股骨远端骨折临床上比较常见，包括股骨髁上骨折和髁间骨折，占所有股骨骨折的4% ～7%。在这类骨折中，骨折端粉碎、骨折线延伸到膝关节和伸膝装置的损伤常见，这些因素导致治疗的复杂性，可能发生畸形愈合、膝关节功能障碍等[1]，其治疗方法众多，文献报道有逆行髓内钉、AO髁支持钢板、动力加压髁螺钉（DCS）、LISS 钢板、空心钉固定等。2012 年1 月至2017 年6 月，笔者采用膝关节正中切口双钢板固定手术治疗17 例股骨远端C2、C3 型骨折患者，疗效良好，与传统外侧钢板内固定病例对比存在一定优越性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准:选取2012 年1 月至2017 年6 月本院收治经X线片确诊为股骨远端C2、C3 型骨折行锁定钢板固定患者。其中C1 型骨折，关节面和干骺端都是简单骨折，外侧钢板固定即可提供坚强的内固定, 故未纳入。排除标准:因伤口感染、软组织缺损行外支架固定者;股骨远端骨折行髓内钉固定者;伤前存在患侧下肢偏瘫者。术前常规行股骨正侧位X 线片检查明确骨折类型。膝关节正中切口双钢板固定组17 例，男9 例，女8 例，年龄41 ～80 岁; 传统外侧钢板内固定组21 例，男11 例，女10 例，年龄23 ～74岁; 致伤原因及骨折类型详见表1。两组病例在年龄、性别、致伤原因、骨折类型等资料比较差异无统计学意义（＞0.05），32 例在入院后1 ～5 d，6 例待膝关节前皮肤擦挫伤愈合，术前准备完善后手术。

1.2 手术方法

膝关节正中切口双钢板固定组: 麻醉后，大腿近端置气囊止血带，充气止血，采用膝关节正中皮肤切口，经外侧髌旁入路显露关节，屈曲膝关节，将髌骨向内侧脱位，显露股骨髁，在股骨外髁，骨膜下剥离关节囊，以便放置接骨板，直视下复位重建股骨髁关节面，以克氏针临时固定，此时进行股骨干与远端骨折块之间的复位，在股骨内侧前方置于一块1/3 管型钢板、重建钢板或稍宽的加压钢板固定，股骨髁部临时固定的克氏针从外侧穿向内侧，外侧在肌肉下用Cobb剥离器作一个肌肉下通道，插入一块长的髁锁定钢板，侧位透视确认钢板位置正确，对股骨髁间骨折块加压，通过钢板上的螺钉固定股骨髁，透视正侧位确认后固定股骨近端，充分冲洗后，依据术中骨缺损的情况决定是否植骨，本组病例中C2、C3 型骨折均植入同种异体骨，透视正侧位满意后冲洗，在膝关节放置引流管，闭合关节囊，充分屈伸膝关节以保证膝关节活动范围，同时松解股四头肌的粘连，缝合切口。

传统外侧钢板内固定组:均取外侧切口，近端与股骨干平行，切开、暴露、复位股骨髁关节面，必要时内侧辅助小切口显露股骨内侧，复位钳或克氏针置于要放置接骨板的范围之外临时固定维持复位，复位股骨远端与股骨干，然后用克氏针临时固定，透视正侧位，放置外侧接骨板，拧入螺钉固定，植骨、冲洗、引流、闭合切口按如前所述的方法完成。

1.3 术后处理及随访

术中固定完成后，闭合切口前充分被动屈伸膝关节检查内固定强度，稳定固定的病例不用外固定，术后3 d 应用CPM; 骨质疏松严重、固定强度不够的病例予以支具固定2 ～4 周，固定期间主要进行股四头肌等长收缩及被动髌骨滑动训练，去除外固定后使用CPM 辅助膝关节屈曲锻炼。术后48 h 拔除引流管。术前常规预防使用头孢一代抗生素（头孢唑啉或头孢呋辛），术后一般使用抗生素24 ～48 h。

2016 年5 月后病例均采用低分子肝素，4 000 单位/支，1 支，皮下注射，每晚1 次，进行深静脉血栓的预防治疗，一般预防治疗10 ～14 d，如果患者有严重的危险因素，深静脉血栓的预防治疗延长至术后4 ～5 周，患者出院后改口服拜瑞妥继续深静脉血栓的预防治疗。

两组所有患者于术后2 年内定期门诊复查X 线片。指导患者循序渐进地进行有关活动范围和肌肉力量的康复治疗。

1.4 统计学方法

所有数据采用GraphPad Prismv 5.0 软件包进行统计学分析。对两组患者的平均年龄、致伤原因、骨折类型等检验。两组患者术后6 周、6 个月膝关节功能评价统计数据采用检验，检验水准=0.05，＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

38 例患者均获得随访，随访10 ～36 个月，平均20.5个月。膝关节正中切口双钢板固定组2 例延迟愈合，经患肢制动、冲击波治疗后愈合; 外侧钢板固定组4 例延迟愈合，1 例因断钉致骨不连经二次手术后愈合，均无骨关节感染及下肢深静脉血栓形成。术后6 周、6 个月以Hohl 标准对膝关节功能进行评定，分析膝关节正中切口双钢板固定组与外侧钢板固定组术后6 周膝关节功能，优良率比较差异有统计学意义（＜0.05），见表2。但术后6 个月评价两组病例膝关节功能，结果显示两组术后晚期功能恢复比较，差异无统计学意义（＞0.05），见表3。

表3 两种内固定方式术后6 个月膝关节功能评价比较

典型病例1: 患者，男，54 岁，右股骨远端C2 型骨折。手术方式: 膝关节正中切口，外侧+前内侧钢板固定。

图1 A.术前右膝关节正侧位X 线片;B.术后2 d 右膝关节正侧位X 线片;C.术后6 周右膝关节正侧位X 线片;D.术后6 个月右膝关节正侧位X 线片

典型病例2: 患者，女，79 岁，右股骨远端C3 型骨折。手术方式: 传统外侧钢板固定。

图2 A.术前右膝关节正侧位X 线片;B.术后3 d 右膝关节正侧位X 线片;C.术后6 周右膝关节正侧位X 线片;D.术后6 个月右膝关节正侧位X 线片

3 讨论

3.1 内固定的选择

对于骨质疏松性股骨远端骨折或严重的C 型骨折，股骨远端锁定解剖钢板在骨折复位中可通过它的形状与这些区域的解剖形态相吻合的特点，使粉碎的骨折块恢复到原有解剖状态，股骨远端锁定解剖钢板是股骨髁部粉碎骨折的较理想内固定物[2]。股骨远端骨折合并关节面及干骺端粉碎，单纯用外侧钢板固定可能不够稳定，建议加用一内侧钢板[3]。双钢板固定既能很好地解决单侧钢板偏心型固定导致固定不稳定的问题，还能进行内侧骨折块的准确复位，提供坚强的内固定，便于术后早期进行功能锻炼，有利于防止粘连及促进关节功能恢复，术后可以及时负重，有利于骨折愈合[4]。传统的动力髁螺钉、髁部支撑钢板和逆行交锁钉都不适用于粉碎性的关节面骨折，而缺少内侧支撑和大量的骨缺损易导致内固定失效和内翻畸形[5]。内外侧双钢板固定是临床一种固定手段，能够准确解决单钢板固定偏心性固定不稳等情况，同时符合骨折固定的生物力学要求，进一步防止骨块移位，提高固定效果[6]。股骨远端骨折手术治疗的目的是将骨折稳定的固定，术后能早期功能锻炼，以恢复膝关节功能[7]。

本组病例采用膝关节正中切口股骨外侧髁钢板结合重建钢板、1/3 管型钢板或稍宽的加压钢板双钢板固定技术进行股骨远端C2、C3 型骨折的固定，明显改善了股骨远端内侧皮质的接触和支撑，提高了内固定的整体稳定性，随访未出现内固定松动或骨折移位。同时钢板固定股骨近端采用微创打入螺钉固定，手术创伤小，术后骨折易愈合。

3.2 手术入路的选择

对于严重的股骨远端C2、C3 型骨折，采用常规的前外侧、外侧、后外侧、前内侧入路难以充分显露股骨远端及关节面; 采用双侧切口导致组织分离广泛，使术后切口感染概率增加，可能发生切口愈合不良[8]。张志敏等[9]采用膝关节置换时常采用的前正中纵行切口，沿髌骨内外侧缘进入，切开关节囊，于股直肌与股内外侧肌之端分离，分别向内外侧翻转髌骨，显露股骨远端及膝关节，精确复位股骨内外侧髁及股骨远端。其手术时间短，术中出血量少，且切口皮肤坏死可能性小。本组采用膝关节正中切口，大部分经外侧髌旁入路显露关节及股骨髁，部分病例通过股四头肌内外侧肌间隙显露骨折区域、关节、股骨髁部，采用这一入路能够达到良好显露、复位、固定骨折的目的，可以较完整地保留伸膝装置，减少组织创伤，有利于术后的早期功能锻炼，本组患者无1 例发生切口感染及愈合不良。

3.3 术后并发症相关问题

经验证实成年人的膝关节不能耐受长期制动，而术后早期功能锻炼的先决条件包括稳定的骨折固定以及关节的解剖复位。Korner 等[10]发现75%的骨不连是由于缺乏坚强的骨折固定所引起。选取股骨远端外侧钢板同时在股骨的前侧植入一钢板与外侧钢板成90°方向的双钢板治疗股骨远端骨折，可达到牢固的固定骨折端的良好效果[11]。本组股骨远端C2、C3 型骨折均采用膝关节正中切口股骨外侧髁钢板结合重建钢板、1/3 管型钢板或稍宽的加压钢板双钢板固定技术进行双钢板固定，术中术后的观察显示，下肢力线恢复满意，关节面均解剖复位，术后可进行早期的功能锻炼，随访结果显示，术后膝关节功能6 周和6 个月的优良率分别达到88.24%、94.1%，骨折均达骨性愈合。

综上所述，双钢板固定主要适用于股骨远端C2、C3 型骨折的治疗，也用于在排除外侧副韧带断裂的情况下，外侧钢板固定后膝关节仍不稳定的股骨远端骨折，其缺点: 术中出血较多，手术时间稍长，患者费用有所增加。本组应用膝关节正中切口股骨外侧髁钢板结合重建钢板、1/3 管型钢板或稍宽的加压钢板双钢板固定技术进行股骨远端C2、C3 型骨折的开放复位内固定治疗，手术固定可靠，骨折复位满意，术后可以早期功能锻炼，创伤小，并发症少，骨折愈合良好，关节功能恢复良好，是一种实用而有效的股骨远端C2、C3 型骨折固定方法。