王冬梅 靳慧勇 刘海波 宋晓霓 罗池

解放军63790部队医院，四川 西昌 615000

1 病例报告

患者，男，67岁，因“发现颈部包块3+月，肺癌化疗后2天，排尿困难1天”至某医院就诊。喉部、颈部CT提示：1.左侧声带增厚伴声门变形；2.右锁骨上窝多发结节影，考虑淋巴结增大可能。胸部CT示：前中纵隔脂肪间隙消失，见弥漫性软组织填充影，包绕上腔静脉，上腔静脉明显受压，考虑侵袭性胸腺瘤，左肺炎病变伴双侧胸腔包裹性积液可能。电子喉镜检查提示：左声带麻痹。腹部CT示：肝内多发大小不等结节样稍低密度影，呈环状强化，考虑转移性肝癌可能性大。完善相关检查后行“右锁骨上淋巴结活检术”，结果显示：右锁骨上淋巴结小细胞恶性肿瘤，请送上级医院会诊。初步诊断：小细胞肺癌广泛期。血常规示：白细胞6.91×109/L，中性粒细胞 5.64×109/L，红细胞 4.32×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板113×109/L。予EP方案（顺铂注射液75mg/m2分三天静滴+依托泊苷注射液100mg/m2静滴D1-3）行第一周期化疗，化疗结束后2天查血常规，示白细胞0.27×109/L，中性粒细胞未见，血红蛋白108g/L，红细胞 3.43×1012/L，血小板 21×109/L；血浆凝血酶原时间13.9秒，活化部分凝血活酶时间34秒。肝功、肾功、电解质、心肌酶、肾小球滤过率未见明显异常。1.采取无菌隔离，下病危；2.每日予重组人粒细胞集落刺激因子、注射用人重组白介素-11升白细胞及升血小板治疗，监测白细胞和血小板变化情况，予注射用哌拉西林钠舒巴坦钠预防感染。粪便常规无明显异常，腹泻考虑与白细胞减少有关，予洛哌丁胺胶囊对症治疗；3.急查血型及输血前检查，拟予单采血小板输注治疗，但患者家属拒绝输注；4.监测体温、血压、神志、瞳孔等；5.嘱患者避免剧烈咳嗽，注意保持大便通畅，以免增加腹压；6.减少活动，防止受伤，绝对卧床休息；7.进软食，禁止刷牙、掏鼻、挖耳等，行口腔护理；8.患者血小板低，将地塞米松注射液由5mg加量至10mg静滴1/日，刺激骨髓造血。3天后患者出现阵发性咳嗽、咳少量白色黏痰，发热，测体温38.5℃，无头痛、鼻衄、牙龈出血、咯血、恶心、呕血、黑便等不适。痰培养及药敏结果：鉴定出大肠埃希菌，对哌拉西林、阿莫西林、美罗培南、亚胺培南敏感。改予注射用亚胺培南-西司他丁钠1g静滴1/8小时抗感染治疗，经过8天的治疗，患者未再发热，肺部听诊未闻及干啰音，提示肺部感染已控制，停注射用亚胺培南-西司他丁钠治疗。复查血常规：白细胞 3.88×109/L，中性粒细胞 3.16×109/L，红细胞 3.20×1012/L，血红蛋白96g/L，血小板28×109/L。患者中性粒细胞已正常，白细胞、红细胞血小板数目和血红蛋白仍然偏低，提示患者骨髓造血功能基本恢复。3天后再次复查血常规：红细胞2.91×1012/L，血红蛋白91g/L，其余恢复正常。

2 讨论

原发性支气管肺癌为起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。按组织病理学分为两大类：非小细胞肺癌和小细胞肺癌。小细胞肺癌根据美国退伍军人医院提出的分期法（VALSG）分为局限期和广泛期［1］。小细胞肺癌临床表现特点是早期远处广泛转移。根据文献报道［2］，当小细胞肺癌被确诊时70%～90%患者已有临床或亚临床的淋巴结转移和（或）远处转移。80年代，依托泊苷+顺铂（EP方案）被证实治疗小细胞肺癌有效。EP方案具有显著的生存益处［3］，而毒性显著降低，确定了EP替代CAV成为一线治疗小细胞肺癌（包括局限期和广泛期）的标准方案。在老年人无论局限期或广泛期总有效率为76%，中位生存时间为9.5个月，2年总生存率10%，且能明显改善老年人的生活质量，EP化疗方案的不良反应小。

本例患者小细胞肺癌广泛期诊断明确，给予EP方案行第一周期化疗。骨髓抑制是化疗最常见的限制性毒副反应，一般认为，粒细胞减少出现的时间最早，通常开始予化疗停药后1周，血小板和红细胞降低则更晚，但该患者在化疗后第二天就继发Ⅳ级骨髓抑制，粒细胞、血小板和红细胞同时下降，病情迅猛。提示对小细胞肺癌的老年患者在EP方案化疗时要高度重视骨髓抑制，应当做好以下几点：1.根据患者的肿瘤情况、机体状况、患者及家属的意愿等进行综合分析、权衡利弊，谨慎地选择治疗方案，包括单药化疗、减少剂量的联合化疗等，同时给予最佳的支持治疗。2.尽管小细胞肺癌发生单纯的骨髓转移率＜5%，但在外周血象提示有核红细胞减少、贫血、粒细胞减少或血小板减少的病例，建议行单侧骨髓穿刺检查，了解骨髓是否受累。3.不同的化疗药物导致骨髓抑制发生的时间、持续时间、骨髓抑制严重程度均不相同。影响骨髓抑制的因素除药物外，还与患者个体骨髓储备能力密切相关。肝病、脾功能亢进、曾接受过抗肿瘤治疗者更易引起明显骨髓抑制。在治疗过程中要注意加强监测血常规，及时了解骨髓功能状态，尤其是老年患者可将监测时间提前至停化疗药后1～2天。4.如果患者出现骨髓抑制，会减弱患者对治疗的依从性，降低收益/风险比，生活质量的下降也会长期困扰他们，应积极处理，避免引起短期的不适或功能障碍，甚至远期不良后果，如第二肿瘤发生，无论是近期毒性还是远期毒性，严重时都可能导致患者死亡。