崔爱民 秦刚 陈宏林

日前中华医学会感染病学分会发表了《中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南(2019年版)》(简称《指南》)[1]，并引发相关学术讨论[2-3]。《指南》推荐意见10认为“对妊娠期未进行抗病毒阻断、分娩时HBV DNA ≥2×105IU/mL且存在胎儿窘迫、巨大儿和过期妊娠等情况时，孕妇有可能从剖宫产中获益(2C)”。我们认为“孕妇有可能从剖宫产中获益”这一描述本身存在问题，难以理解孕妇能从剖宫产中获得何种益处，剖宫产主要给新生儿带来益处。

该《指南》推荐意见10认为“对于妊娠期未监测及抗病毒阻断、分娩时HBV DNA ≥2×105IU/mL 的孕妇，系统评价显示，剖宫产可降低母婴传播的风险(RR=0.41，95%CI0.25～0.67，P<0.01)”，引用一篇meta分析的摘要(《指南》参考文献50)作为证据。该文献为一篇会议摘要，虽然纳入了23篇研究，但没有说明母婴传播的诊断标准；该文献中的总体HBV母婴传播率高达5.09%(394/7 735)，明显高于乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface antigen, HBsAg)阳性孕妇的新生儿经正规免疫预防后1%～<3%的母婴传播率[4-5]，提示该meta分析引用的某些原著论文的诊断标准存在疑问，也存在新生儿是否接受正规免疫预防的疑问。该meta分析提到母亲乙型肝炎e抗原(hepatitis B e antigen, HBeAg)阳性时，剖宫产子女的感染率低于自然分娩的子女，但既无孕妇HBeAg阳性率的构成比，又缺乏具体的感染率，只有一个相对风险比值，这缺乏说服力。因此，在母婴传播的诊断标准不明确、原著论文结果可靠性有待核实的情况下进行meta分析，其结论是否可靠存在疑问。因此，我们认为《指南》参考文献50不适合作为建议剖宫产的证据。

早在2008年Yang等引用4篇论文(3篇中文和1篇英文)进行meta分析，结果显示剖宫产分娩的新生儿HBV感染率10.5%，阴道分娩感染率高达28.0%(RR 0.41, 95%CI0.28～0.60,P<0.001)[6]。2014年Chang等[7]纳入10项研究进行meta分析，剖宫产的新生儿感染率为5%，阴道分娩新生儿感染率10%(OR 0.62, 95%CI0.40～0.98,P=0.04)。2017年Yang 等[8]纳入28项研究的meta分析，母婴传播率剖宫产为4.37%，阴道分娩9.31%(RR 0.51，95%CI0.44～0.60，P<0.001)。从这些数据表面看，剖宫产似乎能减少母婴传播。但仔细阅读这些meta分析引用的原创论文，将脐带血或新生儿外周血HBsAg阳性诊断为母婴传播，导致母婴传播率高达28.0%[6]。这显然是错误的，因为脐血或新生儿外周血HBsAg阳性并不说明感染，而是暴露于母体病毒[9-10]。而且，这些meta分析引用的原创论文中，新生儿乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)使用情况存在很大差异。因此，2014年Chang等[7]的meta分析虽然显示阴道分娩的新生儿感染率高于剖宫产儿童，但认为剖宫产减少母婴传播的证据不能令人信服，反而强调了使用乙型肝炎疫苗和HBIG的重要性。

对此，我们使用≥6月龄婴儿HBsAg阳性作为诊断母婴传播诊断标准，纳入18项研究中11 446例HBsAg阳性母亲及其子女进行meta分析，发现母亲剖宫产的子女感染率3.3%，阴道分娩子女感染率4.1%(OR0.790，95%CI0.614～1.016)，两组感染率差异无统计学意义，说明剖宫产不能减少HBV母婴传播[11]。与阴道自然分娩相比，剖宫产对母体和婴儿都存在一定的不良影响，也增加医疗成本。因此，我们认为不能为了减少HBV母婴传播而选择剖宫产。对《指南》中提到的胎儿窘迫、巨大儿和过期妊娠等情况[1]，这些本身就是剖宫产的指征，可以选择剖宫产，但这与HBV母婴传播的主题无关。将剖宫产的适应证与预防HBV母婴传播混杂在一起，容易引起过度解读，造成不必要的剖宫产。我国某医院HBsAg阳性孕妇剖宫产率曾经高达82.3%，但其子女的慢性感染率仍达4.0%，并没有降低母婴传播[12]。

《指南》作者认为“强调指南应基于系统评价证据”[3]，我们不否认这一观点。但我们认为更重要的是，系统评价证据应该建立在原创研究设计合理、方法可靠、结论可信的基础上。如果没有高质量的原创研究，meta分析不可能获得可靠的结论，因此不能过分强调meta分析的作用。在剖宫产能否减少母婴传播的meta分析中，所引用的原创论文必须满足2个基本条件，一是必须使用正确的HBV母婴传播诊断标准(≥6月龄婴儿HBsAg阳性，而不是脐血或新生儿HBsAg阳性)，二是新生儿必须接受正规联合免疫预防。只有这样，才能获得可靠结论。

此外，我们注意到在《指南》制订说明中，作者注明“通过检索近10万篇相关文献，新制作了11篇系统评价”[1]，而在另一

篇学术争鸣文章中，作者注明“严格筛选4万余篇文献制作11篇系统评价”[3]。据我们在PubMed、中国知网和万方数据库的检索，相关母婴传播的中英文论文不超过1万篇。