林涛 高春燕 李勇年 赵世民

目前原发性肝癌根治性手段主要包括手术切除、肝移植及局部消融，其中微波消融因创伤小、可重复操作、患者耐受性较好等优势，在肝门区肝癌治疗中具有重要意义。但微波消融易诱发癌灶周围组织损伤，尤其是肝门部主肝管热损伤最为显著，故部分学者认为距肝门部主胆管1.2～2.0 cm范围内为消融禁区[1]。近几年，临床证实肝门区各种热消融胆管冷却保护能避免肝癌微波消融时胆管热损伤，但关于经内镜鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)、经皮肝胆管穿刺引流术(percutaneous transhepatic cholangio drainage，PTCD)置管灌注冷却液在肝癌微波消融胆管热损伤预防中的作用鲜有报道，故本文展开相关研究，旨在为肝癌微波消融中胆管热损伤预防提供参考，报道如下。

资料与方法

一、一般资料

2013年6月至2016年6月我院收治的肝门区肝癌患者92例，获我院伦理委员会批准。纳入标准：参照相关诊断标准[2]，无胆管、血管和邻近器官侵犯及远处转移，MRI、CT等示肿瘤边缘与主肝管距离低于0.5 cm，肿瘤直径为50 mm及以下；年龄>18岁，首次发病，均行微波消融治疗；肝功能Child-Pugh分级A或B级；知情同意。排除标准：既往有胆肠吻合手术史；伴心、肺等原发性疾病；肿瘤侵犯胆管、门静脉或下腔静脉；伴其他恶性肿瘤。根据抽签随机方法分为两组，各46例，其中观察组男、女分别为28例、18例，年龄18～84(65.50±10.12)岁，肿瘤直径13～47(31.90±10.20)mm；置管位置：右侧肝管35例，左侧肝管11例。对照组男、女分别为31例、15例，年龄21～85(66.32±10.37)岁，肿瘤直径16～50(33.10±10.30)mm；置管位置：右侧肝管34例，左侧肝管12例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

二、方法

所有手术均由同一组经验丰富的医生进行。(一)胆管冷却操作：①观察组。术前肌注阿托品，行吗啡皮下注射，取患者平卧位，消毒铺巾后局麻。B超引导下经皮肝穿刺胆囊，经置管使导丝进入胆囊，导管鞘行穿刺道扩张，将-5F造影管置入胆囊内，加压行造影剂注入，被动扩张肝内胆管。基于B超引导下经皮肝穿刺肿瘤旁胆管，经置管引入导丝，导管鞘行穿刺道扩张，将6F外引流管置入肿瘤旁胆管内。微波消融术后第2天拔除胆囊造影管，术后14 d拔除PTCD管；②对照组。经口腔使电子十二指肠内镜进入十二指肠，行十二指肠乳头切开处理，成功插管后注入30%优维显，予以胆管造影。若胆管无明显扩张、狭窄等异常后，于右或左肝管留置7.5 F鼻胆管，使管头端处于肿瘤旁胆管(需冷却保护)分支远端处。术后3 h及微波消融术后1 d血淀粉酶复查，术后1 d拔除ENBD管；(二)胆管冷却保护下微波消融。PTCD管置管成功后及ENBD后3 h无明显并发症，且经DSA检查PTCD或ENBD管无移位、脱落时，行胆管冷却保护下微波消融。B超引导下选择肝门区肿瘤最佳穿刺点与路径，以微波消融针1～2根经皮肝穿刺至肿瘤，确保针尖处于肿瘤边缘，通过输液袋加压器向PTCD/ENBD管持续灌注冷却液(4℃)，功率设置60～100W，采用单或多次进针、单或多点消融法，至消融范围将肿瘤完全覆盖。微波消融术后1 d行肝肾功能、血淀粉酶等常规复查，术后2 d复查CT或MR，若发现肿瘤残留则再次行消融治疗。

三、观察指标

分析冷却操作结果及并发症发生状况，以门诊复查方式随访3年，微波消融术后1个月复查MR/CT、肿瘤标记物、肝功能，后每3个月复查上述项目1次，截止至2019年6月，判断肿瘤复发、死亡情况及3年累积生存率。

四、统计学方法

结 果

一、两组冷却操作结果比较

两组冷却操作均成功，其中观察组微波消融时间7～15 min，平均(9.11±3.72)min；对照组微波消融时间5～14 min，平均(7.23±1.52)min。观察组微波消融时间显著长于对照组(t=3.173，P=0.002)。对照组微波消融术后发现1例患者肿瘤残余，经再次ENBD管冷却保护下微波消融治疗后消除。

二、两组并发症发生情况比较

观察组并发症发生率为17.39%，对照组为43.48%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

三、两组随访结果分析

所有患者术后均获得有效随访，随访36个月，中位随访时间21个月。微波消融术后30 d复查结果显示，观察组肝癌原位复发4例(8.69%)，经再次行PTCD胆管冷却保护下微波消融根治；对照组肝癌原位复发4例(8.69%)，因原位复发肿瘤侵犯胆管，引起梗阻性黄疸，行胆道支架植入联合PTCD后再行微波消融治疗。两组肝癌原位复发率比较差异无统计学意义(校正χ2=0.137，P=0.711)。随访30 d至随访结束，观察组19例(41.30%)肝内复发，对照组17例(36.96%)肝内复发，均行肝动脉化疗栓塞术等，随后好转。观察组失访2例(4.35%)，死亡15例(32.61%)；对照组失访3例(6.52%)，死亡13例(28.26%)。两组肝内复发率、死亡率比较差异均无统计学意义(χ2=0.183、0.205，P=0.669、0.650)。观察组3年累积生存率为67.39%，对照组3年累积生存率为71.74%，通过Log-rank检验，统计值=1.876，P=0.161，见图1。

讨 论

目前微波消融因操作简单、可重复性好、热沉降效应影响小、患者创伤小等优势已被广泛用于治疗肝门区肝癌，但胆管损伤、肝肾衰竭等并发症明显，尤其是胆管热损伤并发症(包括胆汁瘤、胆道出血、胆漏等)最为显著[3]。既往报道显示，肝癌微波消融后胆管热损伤并发症高达25.6%左右，尤其是距中央主肝管5.0 mm内的肝癌，其微波消融后胆管热损伤并发症达39%～46%[4]。近几年，临床证实胆管冷却保护技术能预防或降低微波消融时胆管热损伤的发生，但临床报道多侧重于经开腹切开胆总管插管，或胆囊切除后经胆囊管置管，通过导管快速灌注生理盐水行肝门区肝癌消融治疗，虽能预防胆管热损伤，实现肿瘤完全消融，但上述手段均行开腹处理，存在较大创伤，且并发症较多，患者不易耐受，难以广泛推广。目前鲜有关于PTCD与ENBD置管灌注冷却液预防肝癌微波消融胆管热损伤的对比报道。

本研究结果显示，两组冷却操作均成功，观察组微波消融时间较对照组长，且并发症发生率较对照组低，提示PTCD与ENBD置管灌注冷却液在肝门区肝癌微波消融胆管热损伤预防方面均可行、有效，但前者安全性更好。葛乃建等[5]通过对23例因肝门区肝癌行经皮肝穿刺微波消融的患者进行对照试验，也发现PTCD组平均消融时间显著长于ENBD组，且并发症(冷却操作相关并发症及微波消融相关并发症)发生率(8.33%)明显低于ENBD组(45.45%)，证实肝门区肝癌根治性微波消融中，PTCD与ENBD置管灌注冷却液预防胆管热损伤均可行、有效，但前者并发症更少，与本结论相似。本研究中，对照组冷却操作相关并发症达34.78%，与既往报道[6]相似，可能与胰管被胆总管内ENBD管堵塞、高压灌注下混有胆汁冷却液逆流侵入胰管、十二指肠乳头肌切开后肠液反流侵入胆道有关。而两组均出现4例胆汁瘤，可能与胆管热损伤有关，冷却保护时应考虑胆道有无梗阻状况，确保冷却达应有效果；另外，观察组4例患者因再次胆道保护行局部复发灶消融，术后出现胆漏，可能与胆管损伤叠加效应有关。

本研究结果显示，两组随访期间原位复发率、肝内复发率、死亡率及3年累积生存率并无明显变化，进一步证实PTCD与ENBD置管灌注冷却液预防肝门区肝癌微波消融胆管热损伤方面均有效。分析其原因，微波消融时，受冷却灌注热沉降效应相对较小，虽能使消融区域内大范围肿瘤细胞坏死，但胆管内冷却灌注时因冷却液消耗大量热量，促使胆管旁肿瘤温度降低，微波消融时部分肿瘤细胞不受高温影响，引起肝癌原位复发，与既往报道[7]相符。而肝内肿瘤复发者多属原来肝内多发肿瘤者，入组前可能存有小肿瘤，未被影像学检出，或其肝脏土壤利于肿瘤再生，与微波消融、胆管冷却无显著相关性。笔者认为，与ENBD管比较，经PTCD置管胆管冷却保护技术无鼻胆管所致不适感，且PTCD管较短，基于DSA透视下定位精确，且置管不易脱落或移位，灌注冷却液可沿着PTCD管流入肠道，流量较大，患者耐受性较好，临床应引起足够重视。

综上，PTCD与ENBD置管灌注冷却液在预防肝门区肝癌微波消融中胆管热损伤方面均有效，但前者安全性更好，临床应引起足够重视。但本文因研究时间较短，样本量较小，远期疗效并未明确，因此今后需深入调查。