王新芹， 邱 巍， 陈素梅， 刘东声

（宿迁市人民医院检验科，江苏 宿迁 223800）

目前，建立标准化的质量管理体系和设计规范的室内质量控制（internal quality control，IQC）方案是分析中质量保证的基础，ISO 15189：2012更强调了对质控材料及质控数据的要求。实验室测试项目的成本效益依赖于根据每个项目的质量要求和测试方法性能制定的质量控制策略[1]。王治国[2]也指出质控方法的选择应从临床质量要求出发，根据当前的分析系统性能特征，选择合适的质控方案。干式生化有其操作方便、分析迅速及结果准确的特点，已被普遍应用于急诊实验室。本研究依据生化常规项目分析性能及临床质量要求，应用6西格玛（sigma，σ）质量管理方法[3]，对实验室干式生化常规项目IQC进行评价，优化质控方案，实现不同项目个性化的质控规则，从而提高质控效率，改善检测系统的性能。

1 材料和方法

1.1 评价项目

对血清总胆红素（total bilirubin，TB）、总蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，Alb）、丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、尿素（urea，Urea）、肌酐（creatinine，Cr）、尿酸（uric acid，UA）、葡萄糖（glucose，Glu）、钾（K）、钠（Na）、氯（Cl）、钙（Ca）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）、淀粉酶（amylase，AMY）16个常规检测项目进行评价。

1.2 仪器与试剂

VITROS 5600生化免疫分析仪（美国强生公司）及配套试剂干片、校准品（Calibrator-Kit1基础代谢物复合校准品、Calibrator-Kit2电解质与血脂复合校准品、Calibrator-Kit3酶类复合校准品、Calibrator-Kit4生化分析仪用校准品）及Vitros Performance Verifier Ⅰ（低水平）和Ⅱ（高水平）质控品，仪器按要求进行校准和维护，每天进行1次IQC，结果在控后检测患者标本。试剂、校准品及质控品按说明书要求储存、使用。

1.3 评价方法

1.3.1 选择质量目标 每个项目都有自己的分析质量目标，即质量规范，用允许总误差（allowable total error，TEa）表示。基于生物学变异设定质量目标，可用于所有实验室，可设置适当的性能、最佳性能及最低性能以满足具有不同分析性能要求的项目。依据《临床检验质量控制技术》[2]查阅16个项目的生物学变异质量规范。

1.3.2 评价分析性能 分析性能以偏移（bias，Bias）、变异系数（coefficient of variation，CV）表示。Bias用实验室参加江苏省临床检验中心组织的室间质量评价结果，计算各个项目2018年第1次室间质量评价的5个浓度Bias（%）的平均值，Bias（%）=（测定结果-|靶值|）/靶值×100%。CV根据本实验室2017年12月—2018年5月2个水平质控物累计在控的质控结果计算得出。如2个水平质控物CV相似，以最差（最大）的值计算“最差情况”的σ值；2个水平质控物CV相差很大时，采用平均值计算σ值。

1.3.3 计算总分析性能的σ水平[4]σ水平的计算公式为：σ=（TEa-Bias）/CV。

1.3.4 计算质量目标指数（quality control index，QCI）[5]通过计算得出的QCI值（QCI=Bias/1.5 CV）查找干式生化项目性能未达到6σ的主要原因，QCI＜0.8提示需优先改进精密度，0.8＜QCI＜1.2提示正确度与精密度均需改进，QCI＞1.2提示需优先改进方法的正确度。

1.3.5 选择质控规则和每批质控测定个数 利用Westgard σ规则图[3]选择正确的质控规则和每批质控测定个数。

2 结果

2.1 16个干式生化常规检测项目的TEa、Bias、CV及σ水平

16个生化常规项目中，以生物学变异质量规范最适值为目标，性能水平＞6σ的项目有3项（19%），＞5σ有1项（6%），＞4σ有1项（6%），＞3σ有2项（13%），＜3σ有9项（56%）。以生物学变异质量规范最适值为目标，所有项目σ均值为3.03，与平均产品的质量性能应达到4σ的要求[6]有差距，需进行质量改进。以生物学变异质量规范最佳值为目标时，其σ水平均值为1.29；以生物学变异质量规范最低值为目标时，σ水平均值为4.83。见表1。

2.2 QCI及质量改进方案选择

16个项目QCI均＜0.8，均最需改进项目的精密度。

2.3 本实验室质量目标及IQC方案

共7个项目选择适当性能生物学变异质量规范，4个项目选择最低性能生物学变异质量规范。TP、 Alb、 Na 、Cl、 Ca性能水平＜3σ，即使最大化的质量控制也无法达到90%的误差检出率要求，因此对这5个项目降低质量规范要求，选择美国临床实验室改进修正法规（the Clinical Laboratory Improvement Amendments of 1988，CLIA'88）标准或西班牙室间质量评价组织者共识[7]为本实验室质量目标。见表2。

表1 16项干式化学常规项目的分析性能指标及σ水平

表2 16项干式化学常规项目质量目标及质控方案

3 讨论

目前，临床实验室对检验结果的质量要求越来越高，对正确选择IQC规则和每批质控测定个数的需求也更加迫切。CNAS-CL02：2012文件要求实验室应设计质量控制程序以验证达到预期的结果质量。质量控制程序的设计工具也有多种，包括功效函数图、临界误差图、操作过程规范图等，但经典的Westgard多规则逻辑判断图与6σ结合起来的“Westgard西格玛规则”[3]则更简便易行。在计算出σ水平后，利用Westgard σ规则图就能很容易选择正确的质控规则和每批质控测定值个数。

利用6σ质量管理方法首要且困难的部分是确定实验室的质量目标（质量规范）[3]。常用的美国CLIA'88标准是基于大部分实验室均能达到的质量能力要求制定的，而不是适当的标准，不利于质量目标的改进；基于生物学变异设定质量规范的策略，位于设定质量规范策略的分等级结构的第二层级[2]，可满足质量规范设计的基本原理要求，分适当性能、最佳性能、最低性能3个标准，对实验室的质量管理提出的要求更高，有利于质量目标的持续改进。本实验室干式生化16个常规检测项目，依据生物学变异质量规范，利用不同的σ水平选择不同的质量目标水平，仅7项选取适当性能标准，这种是最初的，被最广泛接受而且经常使用的基于生物学变异的质量规范，但是为迎合一些看似太“松”或太“严格”的一般质量规范的分析项目，可采用最佳性能和最低性能标准，本实验室Cr、Glu、K、AMY项目选取最低性能标准。但是Na、Cl、Ca、TP、Alb 5个项目即使选择最低性能的生物学变异质量规范，也无法达到＞3σ的水平，即使使用再多的IQC规则也无法保证误差的检出率，事实上Na、Cl等在个体内及个体间的生物学变异极小，实际操作中几乎不可控[2]，因此选用更低级别的美国CLIA'88标准或西班牙室间质量评价组织者共识。

临床实验室IQC方案的性能特征以误差检出率及假失控率来衡量，良好的质量规则可保证90%的误差检出率及假失控率＜5%，能满足临床实验室的一般质量要求[2]。实际上我们需要认识到统计质量控制只是作为质量控制策略的一部分，需要解决质控结果的个数问题及选择合适的质控规则，来调整误差的检出率，对于较低σ水平的检测项目，还需要关注预防性维护、仪器功能检查及其他的质量检查[2]。本研究中，对于性能＞6σ的检测项目，使用13s（N=2，R=1）规则即可满足要求，检验过程借助统计学质量控制方案；性能为3σ～6σ的项目依次增加判定规则，使用多规则质量控制方案；性能为3σ～5σ的项目同时增加检测次数，检验过程使用统计质量控制的同时进行方法改进及误差防范。

本研究发现选择合适的质量目标尤为重要，质量目标设置过高，方法性能特性达不到，当σ值＜3时，即使再多的质控规则也保证不了误差的检出率，同时质控规则增加会提高假失控率，带来不必要的麻烦和浪费。当失控发生时，工作人员一般会先复测质控，当检测系统有真失控情况发生时，也可能会被这种行为掩盖。

通过计算QCI查找本实验室16个干生化项目误差来源，QCI均＜0.8，需优先改进检测的精密度。对于本实验室而言，提高检测精密度是首要任务，从人员的培训、标准化操作，仪器功能检查、校准、预防性维护，对试剂及校准品、质控品的运输储存及使用进行控制，对环境的温、湿度进行控制，以期提高本实验室的检测性能水平。

对于性能水平＞6σ的项目，方法性能良好，而本实验室选择基于生物学变异的质量规范，考虑现实情况，又为以后的质量目标改进提出要求，并把最佳性能生物学变异质量规范作为长期目标，按照ISO 15189质量管理体系要求，围绕“人、机、料、法、环”，提高检测系统的稳定性，运用6σ质量管理方法，定期评价检测中质量控制水平，发现问题、分析问题并解决问题，以实现质量目标的持续改进。