王 威， 许 薇， 张 琳， 李 君， 王 刚

（西安交通大学第一附属医院检验科，陕西 西安 710061）

临床研究发现，缩短的活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）提示高凝状态[1]，并可预测静脉血栓形成[2]。因此，实验室准确的APTT结果有助于临床评估血栓风险。然而，我国对导致APTT假性缩短的实验室因素相关报道较少，对影响凝血功能检测结果因素的研究多集中在分析前阶段[3-5]。在做好分析前阶段与分析中阶段质量控制的前提下，实验室能否发出正确的凝血检测报告，以及缩短的APTT结果是否真实反映高凝状态，还需在分析后阶段进行检验结果确认。本研究旨在探讨西安交通大学第一附属医院缩短的APTT在凝血常规检测分析后质量管理中的应用。

1 材料和方法

1.1 样本收集与处理

收集2017年6—9月西安交通大学第一附属医院APTT低于参考区间下限（＜28 s）的凝血检测样本共249例。随机抽取2019年3月西安交通大学第一附属医院体检中心健康查体者40名，其中男20名、女20名，年龄18～56岁。征得同意后，由熟练护士采集体检者平静状态下的空腹静脉血，第1管另作他用，第2、3管分别随机采集于无死腔及有死腔真空采血管中，充分混匀，立即送检。所有样本采用0.109 mmol/L枸橼酸钠抗凝，血细胞比容（hematocrit，HCT）＞55%或＜25%需经抗凝剂体积校正后采血，2 000×g离心15 min，分离血浆，确保无溶血、脂血、黄疸及明显的血液凝固现象，在4 h内完成测定。

1.2 仪器与试剂

法国STAGO公司STAGO-R全自动血凝仪及配套APTT试剂；美国BD公司2 mL规格109 mmol/L枸橼酸盐真空采血管（无死腔）；山东威高集团威海高分子制品股份有限公司2 mL规格109 mmol/L枸橼酸盐真空采血管（有死腔）。

1.3 方法

对所有APTT缩短的检测报告在分析后阶段进行检验结果确认，主要包括：（1）样本质量是否合格。有无未严格抗凝的样本，有无HCT＞55%或＜25%未经抗凝剂体积校正的样本，有无检测前阶段未检出的血液凝固样本。（2）是否存在干扰因素[6]。有无漏检的溶血、脂血、黄疸样本，是否存在凝血酶、钙离子的污染，分析健康查体人员采用2种不同凝血管采样后样本的APTT数据特征。（3）临床资料与检验结果是否相符 。记录不合格样本的图像信息。

1.4 统计学分析

采用SPSS 18.0软件进行统计分析。不合格与合格样本APTT数据比较采用两独立样本t检验。健康查体人员在2种不同凝血管采样后的APTT数据差异采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分析后阶段样本质量确认及不合格样本特征

249例样本使用总体积为2 mL的塑料采血管，采血量均为1.8～2.2 mL，符合抗凝比例要求；无HCT＞55%或＜25%未经抗凝剂体积校正的样本；无明显血液凝固样本；有31例含有微小凝块或纤维蛋白丝的样本，经离心后外观无明显异常。吸取不合格样本，沿试管壁缓慢释放，可见微小凝块或纤维蛋白丝挂壁（图1）。不合格样本当日均重新采集后检测，APTT结果均在参考区间内。

图1 分析后阶段结果确认筛选出的不合格样本

2.2 经检验结果确认的不合格报告统计学特征

经分析后阶段检验结果确认发现，有31例不合格报告，占APTT缩短报告总数的12.4%。不合格报告中，仅APTT缩短，其余正常的样本21例，占APTT缩短报告总数的8.4%，占不合格报告总数的67.7%。不合格报告中APTT为（25.5±1.7）s，合格报告为（26.4±1.3）s。不合格与合格凝血报告中APTT数据差异无统计学意义（P=0.199）。

2.3 分析后阶段样本干扰因素确认

249例样本中无漏检的溶血、脂血、黄疸样本。由于实验室更换新试剂后均进行室内质控，室内质控在控后方进行样本检测，且本实验室2017年凝血常规日均样本量约600例，因此试剂更换频率较高，可排除APTT试剂存在的凝血酶污染。由于难以跟踪检验前阶段的样本采集过程，无法排除样本采集阶段的钙离子污染，但249例样本来源于不同科室，且采集日期与检验批次均不同，因此可排除大样本量的钙离子污染。健康查体人员有死腔采血管APTT为（36.6±4.9）s，无死腔采血管APTT为（37.5±6.1）s，差异无统计学意义（P=0.164）。因此，可排除采血管质量问题导致的APTT缩短。

2.4 临床资料特征

249例APTT缩短样本分布于35个临床科室，主要集中于肾内科、心内科及血液内科，患者主要疾病为肾病综合征伴膜性肾病、冠心病伴不稳定性心绞痛、冠心病伴高血压三级、冠心病伴急性心肌梗死及多发性骨髓瘤。31例不合格样本来源分散，分别为儿科（3例）、普外胃肠科（1例）、内分泌科（3例）、泌尿外科（5例）、骨科（1例）、皮肤科（3例）、腹部肿瘤科（3例）、心外科（1例）、心内科（2例）、整形科（3例）、呼吸科（2例）、肾内科（4例）、肾移植科（1例）、血液内科（1例）。患者年龄分布为：≤10岁5例、30～45岁2例、50～80岁24例。

3 讨论

有学者对检测项目不同分析阶段的误差发生率进行调查，发现分析后阶段误差占总误差的13%～20%[6]。因此，加强分析后质量管理对提高检验结果可靠性非常重要。分析后质量控制是检验全程质量管理的最后一步，检验结果确认是分析后阶段质量保证的关键。

有研究结果显示，50%以上的分析错误是由样本不合格造成的，以凝血项目的不合格样本最常见[7]。然而，在实际工作中，分析前阶段不能保证将不合格样本，尤其是含纤维蛋白丝、微小凝块的样本完全检出，检测过程中仪器对此类样本无报警信息也是导致其被忽视的原因之一。本研究结果表明，当凝血因子消耗量不足以导致常规凝血四项结果发生明显变化时，67.7%的存在纤维蛋白丝和微小凝块的不合格样本仅出现APTT缩短的情况。可能是由APTT检测需要启动激活的凝血因子种类较多，对凝血系统活化更敏感所致。

周灵铃等[8]对部分凝集样本的凝血四项结果进行分析，其结果均低于重新采血后的正常样本，部分凝集样本的APTT与纤维蛋白值低于参考区间下限，凝血酶时间、凝血酶原时间在参考区间内。另一项研究发现，在血凝状态下，APTT显著降低，凝血酶原时间和纤维蛋白水平也相应降低，但不明显[9]。然而这2项研究并未明确纳入含纤维蛋白丝的凝集样本，也未指出这些异常结果在分析后质量管理中如何应用。结合本研究结果，我们认为缩短的APTT可作为血液是否含有微小凝块或纤维蛋白丝的独立指标，指导检验结果确认的人工样本质量复核。

但是，由于存在纤维蛋白丝和微小凝块样本APTT结果与合格样本结果间差异无统计学意义（P＞0.05），缩短的APTT作为检验凝血样本是否合格的指标并不特异。本研究的患者临床资料显示，APTT缩短但质量合格的样本来源较为集中，病种以肾病综合征、冠心病及多发性骨髓瘤为主，与临床报道的此类疾病存在高凝状态相符[10-11]。31例不合格样本散在分布于14个临床科室，患者大部分为老人和儿童，采血不顺利可能是导致血液轻微凝固的主要原因。因此，APTT缩短是否反映血液存在纤维蛋白丝或微小凝块，需检验人员结合临床资料进行判断。

综上所述，对APTT缩短的凝血常规报告需及时进行检验结果确认，排除因样本不合格导致的APTT假性缩短，以避免发出错误报告，导致后续不必要的检查和用药。