刘立瑾， 王建军， 郑浩涛（指导：虢周科，）

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳 518033；2.深圳市中医院脑病与心理病科，广东深圳 518033）

血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）主要指由脑血管病危险因素、显性或非显性脑血管病引起的认知功能损害。血管性轻度认知障碍（vascular mild cognitive impairment，VaMCI）是VCI 的早期阶段，在此阶段进行诊断、预防和治疗，对防止认知功能进一步恶化具有重要意义[1]。VaMCI 属于祖国医学“痴呆”“善忘”“愚痴”“呆病”等范畴[2]。近年来，VaMCI 的防治研究虽然取得了一定的成果，但无突破性进展，迄今为止暂未有药物被批准用于VaMCI[3]。虢周科教授为广东省名中医，国家中医药管理局“十二五”重点专科建设单位学科带头人，现任世界中医药学会联合会中医心理学专委会副会长，世界中医药学会联合会中医心身医学专委会副会长，中华中医药学会脑病专委会常委等。虢周科教授在30 余年的临证实践中，以中医“先后天之本”理论为基础，针对VaMCI 患者“脾肾亏虚，痰瘀阻络”的病机，以“健脾补肾，活血化痰”为法，拟定脑髓康方治疗VaMCI，在临床上取得了显著疗效。以下对虢周科教授基于“脾肾亏虚，痰瘀阻络”的病机论治VaMCI的临床经验进行总结。

1 以“先后天之本”的理论立论，“脾肾亏虚，痰瘀阻络”为VaMCI的病机

1.1 脾肾亏虚为VaMCI 发病之本早在《黄帝内经》中就有关于“本”的论述，自明代开始，“先后天之本”才作为一种理论被医家阐述。李中梓[4]从《黄帝内经》“治病必求于本”的概念出发，追溯人体脏腑先后天之本。李中梓在《医宗必读》中论曰:“故善为医者，必责其本，而本有先天后天之辨。先天之本在肾，肾应北方之水，水为天一之源。后天之本在脾，脾应中宫之土，土为万物之母。”脏腑的生长次序决定了其重要程度，明清医家根据脏腑的生长次序确定了肾在先天的重要地位，提出“肾为先天之本”的说法；出生后完全依赖摄入饮食水谷以提供人体生命活动的全部能量，因此以脾胃为“后天之本”[5]。

肾为先天之本，主封藏，肾藏精。肾中所藏之精亦有先天之精和后天之精之分。“先天之精”是禀受于父母的生殖之精。“后天之精”来源于出生后脾胃运化生成的水谷之精，先天之精亦需依赖脾胃运化所生的后天之精的充养以发挥其作用。清代的程杏轩在其《程杏轩医案》中写道:“经云:肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，是精藏于肾，非精生于肾也，譬诸钱粮，虽储库中，然非库中自出，须补脾胃化源。”可见，脾胃运化所生的后天之精可培补先天。

痴呆病位在脑，“髓海失养，神机失用”为痴呆发病的基本病机。脑髓充盈，则精神抖擞，脑力活跃，善记灵敏；相反，“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”（《灵枢·海论》）。髓海的充盈有赖于肾精的化生。《素问·五脏生成》云:“精汁之清者，化而为髓，由脊髓上行入脑，名曰脑髓”。肾藏精，精生髓。肾精充，则髓海得养，神明气闲；肾精竭，则髓海失盈，愚迟善忘，精神疲倦，智力减退，反应迟钝，亦可导致情感淡漠，思维迟缓，日久而成痴呆。年长者先后天之本不足，肾精渐亏，无以充盈髓海，为VaMCI 发病核心之一。正如王清任在《医林改错》中所论:“高年无记性者，脑髓渐空”。

1.2 痰浊瘀血之实为VaMCI 发病之标先后天之本之虚，又易导致痰浊瘀血之实，发为痴呆[6]。痰浊与瘀血两邪互为因果，相互影响，瘀血阻滞气机，气不行津，津停为痰；痰浊阻碍气运，气不行血，血停为瘀。痰浊瘀血两邪互结，阻于心窍，则心神失养，阻于脑窍，则神机失用，发为痴呆。

1. 2. 1 痰浊 明代张景岳论痴呆的病机:“痴呆症凡平素无痰，而或以郁结，或以不遂……渐致痴呆。”痰浊是津液代谢障碍所形成的病理产物，同时又是一种危害较深的致病因素[7]。痰浊黏滞，极易阻塞心窍及脑窍[8]。“心者，君主之官，神明出焉”，痰浊阻于心窍，心神失养，则神情呆滞、寡言、情感淡漠；“脑为元神之府”，痰浊阻于脑窍，清阳不升，则见反应迟钝、善忘、丢三落四。老年人脾肾不足，则脾失运化，肾失气化，影响水液运行输布各个环节，致痰湿内生，故在老年病中，多有痰浊之象[9]。

脾乃后天之本，其强弱是痰浊形成与否的关键。脾胃得健，则痰浊无以化生；脾胃失运，则痰浊内生。脾胃的主要生理功能为主运化[10]。《素问·经脉别论》中将脾对水液的输布过程概括为“脾气散精”。“脾化失司”则脾不散精，气化障碍，精微物质不归正化，或滞留过多，聚而生湿成痰[10]。脾虚运化无力或脾气不升，浊阴独留亦可生痰[8]。明代医家李中梓曾提出“脾为生痰之源”，其病理实质可以概括为脾虚生痰[11]。年迈脏腑渐损，脾气虚弱，水谷精微运化失司，津液内停，聚而生痰。

肾主藏精，肾的封藏功能失职，则气化失司，气血津液输布失常，痰浊内生。肾对津液具有主宰作用，许大剑等[12]认为阴虚“水沸为痰”和阳虚“水泛为痰”，是痰病肾虚生痰的重要病机。肾为水脏，阴虚虚火上炎，煎灼津液，炼液为痰；阳虚命门火衰，脾土失于温煦，水湿不化而生痰。老年人元气亏虚，脏腑形神俱衰，肾虚蒸腾气化功能失常，水液无以蒸腾气化，内聚而生痰。

1.2.2 瘀血 《景岳全书》曰:“凡心有瘀血，亦令健忘。”《素问·调经论》云:“血并于下，气并于上，乱而善忘”。神为气血之性，气血充盈与调畅，则神清脑明，精力充沛；气血失调，血停脉中，瘀阻脑络，则清窍失养，脑窍不通。老年人脾肾亏虚，瘀血易阻于脑，久致痴呆。故《伤寒论》曰:“其人善忘者，必有蓄血。”

脾虚易导致瘀血内停。一方面，脾胃为气机升降之枢纽，气血津液的运行与气机密切相关。脾胃虚弱，气的升降运动失常，则气血津液运行失常，血液运行失常，则可导致血行缓慢，缓则凝滞，凝而为瘀。另一方面，脾主统血，血液在脉中正常运行而不溢于脉外，得益于脾主统血之功，脾为气血生化之源。脾阳不足，失于健运，气血生化乏源，则脾气虚弱统摄无权，气虚不摄则血溢脉外形成瘀血。

肾虚亦可致瘀血阻滞。肾藏精，肾中精气为气化之源。老年人肾精不足，气化无源，无力推动血液运行；肾中阳气无以温煦，以致血行停滞，脉道空涩，久而成瘀。王清任《医林改错》指出:“元气既虚，必不能达于血管，血管无气必停留而为瘀。”老年人年岁渐高，肾精不足，最易形成瘀血，停于体内。《素问·病机气宜保命集》亦云:“五十岁至七十岁者，和气如秋，精耗血衰，血气凝泣。”

1.2.3 痰瘀互生 痰来自津，瘀本乎于血；痰阻血难行，血瘀痰难化[13]，痰浊与瘀血互为因果，相互化生，痰瘀互结，缠绵难愈。一方面，痰浊可致瘀血。痰浊之邪黏滞难去，极易阻碍气机，使气机升降不畅，气为血之帅，气滞则血运不行，久而导致瘀血内停；另外，痰为阴邪，其性凝滞，可直接阻滞气血的流注，导致瘀血留于局部。另一方面，瘀血可致痰浊。一者瘀血阻于络脉之中，阻滞络中气机，气无以化津，日久津凝成痰；二者瘀血阻络，络中之津无以经心赤化为血，津液瘀于脉中，停而为痰；三者因瘀血停于脉络内外日久，可化为痰浊[14]。正如唐容川在《血证论》中所论:“血积既久，亦能化为痰水。”

2 “补肾健脾，活血化痰”为法治疗VaMCI

由以上分析可知，VaMCI 的基本病机可以概括为脾肾亏虚，痰瘀阻络。老年人以虚为本，先后天之本之虚所致的痰浊瘀血内阻之实为VaMCI发病的基本病因。因此，治疗上以“补肾健脾，活血化痰”为法，脾肾双补，则先天得充，后天得化；痰化血活，则脑窍得清，神志得明。清代程国彭《医学心悟》云:“肾主智，肾虚则智不足……故喜忘其前言”；并指出:“智不足……法当补之。”《石室秘录》曰:“呆病虽有祟凭之，实亦胸腹之中，无非痰气，痰气最盛，呆气最深”；并指出:“治呆无奇法，治痰即治呆也。”

现代中医临床上运用“补肾健脾，活血化痰”法治疗VaMCI取得了一定的成效。何小容[15]采用单盲法，运用补肾化痰法（巴戟天12 g、山茱萸肉12 g、石菖蒲10 g 等）治疗肾虚痰阻型轻中度血管性痴呆患者，与西药茴拉西坦进行比较，结果显示补肾化痰方治疗轻中度血管性痴呆有较好疗效，能改善患者痴呆症状，改善患者记忆力、认知能力及日常生活能力，其疗效与西药茴拉西坦相当（P ＞0.05）；且补肾化痰方具有有效调节血脂水平，保护血脑屏障，降低对神经细胞损伤的功效，其疗效优于西药茴拉西坦（P ＜0.05）。喻群英[16]将72 例轻中度血管性痴呆患者随机分为治疗组与对照组各36 例，治疗组予口服补肾益髓汤合桃红四物汤，对照组予口服尼莫地平片和吡拉西坦片，结果表明治疗组的简易智力状态检查量表（MMSE）、日常生活自理能力量表（ADL）、改良长谷川痴呆量表（HDS-R）评分较治疗前均显著提高，提示运用补肾益髓汤合桃红四物汤治疗轻中度血管性痴呆患者临床疗效确切，其疗效优于对照组（P ＜0.05）。王辉[17]从2001～2011 年公开发表在国内外专业杂志上的中医药治疗血管性认知功能障碍（VCI）的569 篇文献中，按照纳入标准筛选出97 篇中医药治疗VCI 的随机对照试验，然后进行Meta 分析，结果显示:补肾化痰祛瘀法在改善患者中医症状、生活和行为能力、认知和记忆功能，提高患者生活质量方面优于单纯的西药治疗（P ＜0.05）。

导师虢周科教授在30 余年的临证实践中，针对血管性轻度认知障碍患者“脾肾亏虚，痰瘀阻络”的病机，以“健脾补肾，活血化痰”为法，拟定脑髓康方（由黄芪、葛根、酒女贞子、川芎、丹参、天麻、墨旱莲、桑寄生、补骨脂、远志、白术、全蝎、酸枣仁等组成）治疗血管性轻度认知障碍，在临床上取得了显著疗效。

3 验案举隅

患者吴某，男，69 岁。2017 年11 月10 日首诊。患者自诉记忆力下降3 年余，加重1 个月。患者3年前患急性脑梗死，之后出现记忆力下降，以近事记忆力下降为主，如出门忘记带钥匙，忘记刚买过什么菜，忘记刚拿的东西放在哪里等，伴头晕间作，呈昏沉感，无天旋地转感，无头痛，无恶心欲呕，无耳鸣、复视。患者和家属未予重视，现患者记忆力下降加重，前来就诊。就诊时症见:头晕，呈昏沉感，记忆力下降症状加重，反应迟钝，时有感觉“大脑一片空白”。纳可，寐差，夜尿多，每晚2 ～3 行，大便调，舌暗红有齿痕，苔薄白，脉弦细。蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分为19分。西医诊断:血管性轻度认知障碍；中医诊断:呆病（脾肾亏虚，痰瘀阻络）。治以“健脾补肾，活血化痰”为法，处方如下:黄芪30 g，葛根20 g，酒女贞子15 g，川芎10 g，丹参10 g，天麻10 g，墨旱莲15 g，桑寄生15 g，补骨脂10 g，远志10 g，白术10 g，全蝎10 g，酸枣仁20 g。共处方14剂，每日1剂，水煎，分两次温服。

2017 年11 月23 日二诊。患者自诉服药近半个月，现头晕明显改善，记忆力下降好转，仍有反应迟钝，但未加重，纳差，夜尿明显减少，每晚1～2 行。舌暗红有齿痕，苔薄白，脉弦细。MoCA评分为20 分。守上方加健脾开胃之品，处方如下:黄芪30 g，葛根20 g，酒女贞子15 g，川芎10 g，丹参10 g，天麻10 g，墨旱莲15 g，桑寄生15 g，补骨脂10 g，远志10 g，炒白术10 g，全蝎10 g，酸枣仁20 g，麦芽20 g，砂仁5 g。共处方14 剂，每日1剂，水煎，分两次温服。

2017 年12 月6 日三诊。患者自诉服上方14 剂后，反应迟钝稍改善，记忆力减退未加重，无头晕，纳一般，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦。MoCA评分为21分，守上方去天麻。患者自述回老家半年，嘱其继服上方，半年后复诊。

2018 年5 月27 日复诊，MoCA 评分为25 分。患者上述症状明显改善，头脑清楚，思维较前灵敏，无“大脑一片空白感”。嘱患者继续服用我院院内制剂脑髓康胶囊。随访至今，患者以上各项情况稳定。

按：虢周科教授在多年的临床经验中总结出血管性认知障碍的病机在于脾肾亏虚，痰瘀阻络，治当以健脾补肾、活血化痰为法。其经验方脑髓康方中的黄芪、白术、葛根、墨旱莲、桑寄生、补骨脂、酒女贞子等健脾补肾，川芎、丹参、远志、全蝎等活血通络化痰。该病案的诊治经过提示通过早期中医药干预，可以有效防止VaMCI的进展及恶化。