童琳，徐庆华，叶红，张爽，李培培，陈颂

1. 安徽省医学科学研究院 预防医学研究所，安徽 合肥 230061；2. 常州刘国钧高等职业技术学校 经济管理系，江苏 常州 213025；3. 北京麦迪维斯技术有限公司，北京 100089

引言

医用耗材品规繁杂，学科发展快，行业多套标准并行，涉及临床学科众多，专业性极强。尤其近年，新产品、新技术层出不穷，大大提升临床治疗、护理水平的同时，也大幅增加了管理工作难度。传统公立医院多采用基于物流、采购管理、物资理论为基础的供应管理方法[1-3]，忽略了医用耗材与临床学科的紧密联系，尽管在一定程度上掌控和把握了医用耗材的入院和科室发放过程，但却无法掌控临床使用环节，缺少医疗行为反馈记录、耗材卫生经济数值比对和相关数据积累，导致临床使用管理无从下手，成为当前公立医院耗材使用规模不断扩大[4]，支出占比不断攀升的重要原因[5]。耗占比、百元医疗收入卫生材料支出指标是重要的医改监测指标，是衡量公立医院医用耗材使用水平的重要标准。《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革的通知》（国办发〔2016〕78 号）明确指出要建立规范高效的公立医院运行机制，力争2017 年试点城市百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20 元[6]。如何发展医用耗材学科，开展院内精细化管理，提升临床合理使用水平，提高耗材管理效率和效益，已成为摆在所有公立医院面前必须面对的难题[7]。本课题旨在通过调查不同病种、不同治疗方案产生的耗材费用情况，为耗材治理工作提供新的新的思路。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本次调查采集了安徽省7 所省属三级医院2017 年第一、第四季度出院患者病案数据，包括病案号、出院主诊断名称及ICD-10 编码、手术操作及ICD-9 编码、住院天数、总费用、卫生材料费。

1.2 数据筛选规则

出院主诊断完整无缺失；诊断编码、手术代码符合ICD-10、ICD-9 编码标准；费用数据为数值类型数据。

1.3 分组方法

基于病例组合进行分组，病例组合（Case Mix）[8-9]是把病情复杂程度相近，医疗服务强度相当的病例组合在一起，将疾病的一次发作并接受治疗的过程为研究单元，从而实现不同医疗单元之间的可比性。本次调查采用病种术式组合法，即直接应用现有医院执行的病案首页规范标准，其优点是临床争议小。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0 软件对数据进行统计分析，统计方法包括描述性统计和独立样本t 检验，计量资料采用表示，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

本次共收集省属7 家三级医院2017 年1 月1 日至3 月31 日、10 月1 日至12 月31 日两个季度所有出院病人病案首页部分信息及医疗费用信息。合计病例数285121 人，总患者费用443308.7 元，平均住院天数9.89 天，平均出院费用15494.78 元，总耗占比30.78%；根据病案首页信息，根据病种进行分组，共分为43066 组。

2.2 病种结构差异

不同的病种因其治疗难度差异大，治疗方法选择的不同也会影响卫生材料的使用费用，因而不同的病种耗占比差异明显，见表1。

表1 耗占比前20位的疾病

2.3 耗材使用费用情况

需手术治疗的疾病涉及到的卫生材料要多于保守治疗的疾病，且手术中所使用的卫生材料价值通常高于非手术治疗，因此手术组和非手术组卫省材料费用也有明显差距。基本情况见表2，费用情况见表3～4。

表2 手术组与非手术组基本情况

表3 手术组费用前10疾病术式组合

表4 非手术组费用前10疾病（保守治疗）

2.4 第一、第四季度耗材使用情况对比

2018 年第四季度手术组医疗耗材使用情况较一季度有明显改善，其中手术组一、四季度耗占比差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 第一、四季度耗材使用情况（，%）

表5 第一、四季度耗材使用情况（，%）

手术组 非手术组 总耗占比第一季度 32.96±3.67 31.30±56.10 31.86±45.71第四季度 27.52±21.6 8.97±16.59 14.77±20.40 t 27.373 1.262 1.430 P＜0.001 0.207 0.153

3 讨论

安徽省作为首批4 个试点省之一[10]，于2015 年4 月1 日在全国率先启动省级综合医改试点工作，已初显成效[11]，药占比明显下降[12]。为贯彻落实安徽省卫计委《关于印发安徽省医用耗材专项整治活动方案的通知》（卫医秘〔2017〕465 号）和《关于印发2017 年纠正医药购销和医疗服务中不正之风专项治理工作要点的通知》（卫医秘〔2017〕466号），2018年7月10日起，安徽省医学装备质控中心在全省范围内针对三级医疗机构组织开展了医用耗材专项督查行动。涵盖对医院的耗材集采政策执行情况、植介入类高值耗材管理、医用耗材信息公开、耗材质量安全、耗材采购、验收、出入库、贮存与配送、耗材使用评价与考核、信息化建设等方面。18年第四季度的耗占比较同年一季度明显下降，其原因可能是专项行动对促使医院对耗材采购、存储、使用等环节加强了管理[13-14]。

耗占比在医疗费用控制相关文件中的规定和要求，并未视医院规模与技术水平不同而有所区分，按照百元耗占比不超过20 元进行一刀切式控费管理并不合理，也不利于医疗手段的发展和新技术的开展利用[15]。医疗费用的增加有多方面因素影响，客观来看，各公立医院耗占比、百元医疗收入卫生材料支出等指标的高低，既与临床不合理使用有关，也与医院开展的诊疗服务项目、采用的技术水平、患者病情的复杂程度有关。不同疾病因其治疗难度和方案的不同，产生的医用耗材费用也有差异，无视诊疗项目难易程度、病例的复杂程度以及诊疗项目的技术难度，采用统一的耗占比、百元医疗收入卫生材料支出指标，既不合理也不公平。但放任公立医院相关指标肆意增长，既不符合公立医院长期可持续发展的要求，也不符合切实保障广大人民群众合法权益的深化医药卫生体制改革初衷。因此，合理制定各公立医院的耗占比、百元医疗收入卫生材料支出等指标对于确保公立医院正常运行，确保深化医药卫生体制改革工作稳步有序推进具有重大意义。

公立医院的产出是针对病种的诊疗方案，以病种与手术操作方式的一个组合作为衡量公立医院产出水平与产出效率的标准是合适的，也是恰当的。同样，从全局考虑，以病种术式组合为基本标准，以全体公立医院为样本对每个病种术式组合的耗占比、百元医疗收入卫生材料支出指标进行标化处理，是制定各公立医院耗占比、百元医疗收入卫生材料支出指标的一个合理方法。在医院内部，加强对医用耗材的精细化管理是耗材中的重要环节[16]。精细化流程管理、过程监控管理对于医院而言，不仅是超越竞争者也是可持续发展的必然选择[17-18]。