陈少华，黄种心，林 娜，吴珍水，吴春林

滑膜肉瘤属于间叶源性肿瘤，表现不同程度的上皮分化，包括腺体的形成，遗传学上具有特异的t(X; 18)(p11.2; q11.2)基因易位，并产生SS18-SSX融合基因[1-2]。滑膜肉瘤占软组织肉瘤的5%～10%，是除横纹肌肉瘤外青年人最易发的软组织肉瘤。滑膜肉瘤与其它软组织肉瘤在生物学行为、预后及治疗上存在较大差异；如滑膜肉瘤对化疗更为敏感，分子靶向及免疫治疗靶点差异大等[3-5]。回顾性研究[6-7]显示，晚期滑膜肉瘤患者化疗后的无进展生存期和总生存期比其它晚期软组织肉瘤效果更好。因此，正确诊断滑膜肉瘤对患者临床治疗具有重要意义。由于滑膜肉瘤与其它软组织肉瘤在临床特征、组织形态学、免疫表型等存在重叠[2,4,7-8]，导致滑膜肉瘤的精准诊断具有一定的困难，尤其在分子检测SS18-SSX阴性时。1983～2012年美国滑膜肉瘤发病率和生存率研究显示其处于上升趋势，患者5年生存率并未有明显改善[9]。难以根治切除、晚期复发或转移的滑膜肉瘤患者预后较差[3-5]。本文总结近年滑膜肉瘤的诊断、治疗及预后的新进展，分析潜在的治疗策略，以期改善该肿瘤的临床治疗。

1 病理诊断

滑膜肉瘤生长常较缓慢，好发于青少年，偶见于儿童；肿瘤常发生于肢体深部软组织内，少见部位有心脏、颌下腺、精索等[10]；肿瘤直径通常为3～10 cm。组织学上有两种主要亚型(双相型和梭形细胞型)和较少见亚型(单相上皮型、差分化型、钙化/骨化和黏液样型)。因滑膜肉瘤组织学与其它软组织肿瘤重叠，导致诊断有一定困难，需注意与纤维肉瘤、恶性外周神经鞘膜瘤、孤立性纤维性肿瘤、上皮样肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、骨外尤因肉瘤、未分化肉瘤等鉴别。然而，滑膜肉瘤形态学也有一些诊断线索[1-2, 4, 7-8]，如形态均一的梭形细胞紧密排列，边界不清，核重叠，背景几乎没有胶原间质，是典型梭形细胞型滑膜肉瘤的特征。广泛钙化、骨化特征及血管外皮瘤样结构对滑膜肉瘤的诊断具有提示作用，尤其是差分化型滑膜肉瘤。部分病例可见肥大细胞，通过Giemsa染色或CD117标记可清晰显示，而罕见其它炎症细胞存在，对滑膜肉瘤的诊断具有提示意义。经全面取材和切片也有一定帮助，梭形细胞型滑膜肉瘤通常可见灶性的上皮样区域，而单相上皮型通常可见灶性的梭形瘤细胞成分，但两者均属于双相型滑膜肉瘤。接受新辅助治疗滑膜肉瘤患者的术后病理组织学常表现为肿瘤坏死、肿瘤细胞退变、间质纤维化，可见囊性出血、含铁血黄素沉着及肉芽肿性炎，其中明显的肿瘤细胞退变特征为细胞大、怪异、常为多核，染色质模糊和(或)空泡化[11]。治疗反应的病理评估主要以肿瘤残留比例、肿瘤坏死程度及间质纤维化程度为主，但尚未见这些病理因素与患者生存预后存在明显相关性的大宗病例报道。因此，滑膜肉瘤新辅助治疗的术后病理有效评估系统，仍有待不断探索及完善。

各种标志物在滑膜肉瘤中的诊断价值因其缺乏敏感性和(或)特异性而受到限制，较为有帮助的抗体包括EMA、CKpan、CK7、CK19、vimentin、Calponin、BCL-2、CD99、TLE1、INI1等蛋白[1-2, 4,7-8]。虽然部分标志物在滑膜肉瘤中的表达与其它软组织肉瘤相重叠，易误诊，但多种标志物联合检测，对滑膜肉瘤的诊断及鉴别诊断具有重大意义。S-100蛋白在约30%的滑膜肉瘤中表达，易误诊为神经源性肿瘤，但SOX-10几乎不表达于滑膜肉瘤。约70%的滑膜肉瘤表达Calretinin，部分上皮样细胞区域可表达HBME-1，易与恶性间皮瘤混淆，但滑膜肉瘤不表达WT-1，极少表达CK5/6和D2-40[1-2]。CD99在滑膜肉瘤中更常表达于胞质，有助于与胞膜阳性的尤因肉瘤等鉴别[2,8]。CK8和CK18可表达于多种软组织肉瘤，但CK7和CK19仅表达于滑膜肉瘤[8]。心脏滑膜肉瘤中的EMA通常局灶弱表达，对诊断有帮助，镜下阅片易被忽略，而CKpan表达却较低[10]。大多数滑膜肉瘤中INI1的表达存在特殊模式，即瘤细胞部分染色变弱，部分消失，这可能与SS18-SSX融合基因能够可逆性降解BAF复合体有关[12]。NY-ESO-1在约1/2的滑膜肉瘤中弥漫强表达，具有较高的特异性[2, 4,7-8]。Calponin在约1/3的滑膜肉瘤中有局灶或弥漫中度表达，尤其在小圆细胞差分化型滑膜肉瘤的鉴别诊断中，特异性较高[8]。TLE1在滑膜肉瘤诊断中具有良好的敏感性，表现为胞核弥漫强表达，但特异性有限，可表达于多种常需鉴别的肿瘤，尤其是神经源性肿瘤[2, 4,7-8]。虽然，TLE1和Calponin特异性较低，但两者若均不表达，诊断滑膜肉瘤需慎重。文献报道，部分滑膜肉瘤还可表达BerEP4、MMP-2、MMP-14、MUC-4、h-CALD、CEA、MAGE-CT、DOG1、E-cadherin、N-cadherin、β-catenin、CXCR4、H3K27me3、VEGF、Pax-7、Pax-8、Twist、Snail、SOX-2、CD133、CD29、CD44、Nestin、ALDH1、CDK4等[1-2,8,13]，而CD34、SATA-6、SMA、desmin、MSA、h-Cadesmon等罕见表达[1-2, 8]。

当组织形态学及免疫表型难以鉴别滑膜肉瘤时，特征性超微结构对其诊断有一定帮助。电镜下可见肿瘤上皮细胞区域具有真正腺上皮的特点，即完整的细胞间连接结构，而梭形细胞区域有时也可见早期上皮分化特点，如细胞间隙中的突起、特殊的细胞连接等[1-2]。

目前，通过荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization, FISH)或逆转录-聚合酶链反应(reverse transcription-polymerase chain reaction, RT-PCR)检测SS18-SSX融合基因，仍是确诊滑膜肉瘤的金标准[1-2]。曾有学者报道75%的恶性周围神经鞘膜瘤也能检测到SS18-SSX，但大多数学者的研究成果均显示真正的恶性周围神经鞘膜瘤检测不到SS18-SSX，从细胞遗传学角度也否定了该观点[2]。SS18-SSX在滑膜肉瘤中具有高度特异性，其融合类型与组织学类型相关，表达SS18-SSX1的滑膜肉瘤多为双相型，而表达SS18-SSX2者多为梭形细胞型，少见表达SS18-SSX4[2,4,7-8]；特定的SS18-SSX融合类型在原发性肿瘤和转移瘤中被证明是一致的，并且在疾病过程中始终不变[8]，但有学者发现在转移性滑膜肉瘤中存在ADAM17的多个错义突变[14]。FISH的敏感性优于RT-PCR，尤其针对年代较久的存档组织块。文献报道[15]，少数滑膜肉瘤标本经SS18分离探针FISH检测可表现为单红色信号，而绿色信号缺失，但RT-PCR仍可检测到SS18-SSX融合基因，该情况仍判读为阳性。Vergara-Lluri等[16]报道1例罕见有滑膜肉瘤和骨外黏液样软骨肉瘤形态重叠的软组织肉瘤，分子检测显示SS18-SSX2和EWSR1-NR4A3基因融合，同时具有滑膜肉瘤和骨外黏液样软骨肉瘤的特征。<5%的滑膜肉瘤患者不携带特征性的SS18-SSX融合基因，而可能是发生罕见的基因融合(如SS18L1/SSX1)或隐秘重排[7, 17]，故滑膜肉瘤的正确诊断应综合多方面的结果，包括组织学、免疫表型、细胞遗传学、基因检测等。

2 预后因素

滑膜肉瘤的生物学行为可表现为惰性到高度侵袭性，预后不良，5年生存率为60%～80%。滑膜肉瘤与其它软组织肉瘤相反，具有晚期复发和转移的趋势，常转移至肺和肝[10,18]。对滑膜肉瘤患者进行5～10年的临床随访是不充分的，推荐超过10年的长期随访。除肿瘤切除时的诊断分期或切缘状态外，预后变量可细分为临床特征、组织学、遗传因素、免疫表型等。大多数研究[1-2,8-9,18-19]显示患者有以下特征常提示预后较差：(1)临床特征：年龄大(>65岁)、肿瘤位于躯干和头颈、肿瘤直径≥5 cm；(2)组织学特征：低分化(成分>20%)、核分裂象(>10个/10 HPF)、坏死(>50%)、瘤细胞有横纹肌样形态、骨和神经脉管侵犯、双相型滑膜肉瘤；(3)遗传因素：表型为SS18-SSX1者，有学者认为SS18-SSX1更像是“增殖癌基因”，赋予细胞增殖、迁移和侵袭的优势，而SS18-SSX2的功能主要是作为“位置癌基因”，对细胞结构、黏附和骨架特性有影响[4]，该观点可解释SS18-SSX1患者预后较差的现象。反之，患者预后则较好。此外，患者性别与预后无关，而组织学上肿瘤若有明显钙化或较多肥大细胞提示患者预后较好[1-2, 8]。免疫组化标记BCL-2、C-myc、Survivin、FGFR3、Secernin-1、PRAME、NY-ESO-1、CXCR4、IGF-1R、GINS1等有预后价值[7, 13, 20-21]。Chinen等[22]研究发现滑膜肉瘤患者血液中可检测到循环肿瘤细胞，而Fricke等[23]研究显示通过检测滑膜肉瘤患者血液中上调7个miRNA(包括miR-99a-5p、miR-146b-5p、miR-148b-3p、miR-195-5p、miR-223-3p、miR-500b-3p和miR-505-3p)，有助于肿瘤早期复发或远处转移的诊断，但检测SS18-SSX融合基因对监测肿瘤复发无关[24]。基因表达谱中，肉瘤复杂性指数和基因组指数特征分别是67-基因板和97-基因板，已被发现对滑膜肉瘤中的转移具有预测价值[4,25]。

3 治疗进展

目前，滑膜肉瘤的主要治疗手段有手术、放化疗、分子靶向治疗、细胞免疫治疗等，治疗方案的选择取决于肿瘤分期和预后因素。对无淋巴结转移、肿瘤最大径(<5 cm)、四肢或躯干浅表部位的滑膜肉瘤患者，仍以局部广泛性或根治性切除为主，应积极获得适宜的阴性切缘。当肿瘤直径(≥5 cm)、特殊部位(如头颅、脊柱、毗邻重要的神经血管等)、位置深等因素，导致无法行根治性切除时，多项临床试验表明通过术后辅助放、化疗和(或)术前新辅助治疗，可明显提高患者生存率[3-4,7-8]，但仍存在争议。新辅助化疗方案多以多柔比星(或表柔比星)联合异环磷酰胺(AI方案)为主[3]。滑膜肉瘤比其它软组织肉瘤对化疗更为敏感。辅助化疗除AI方案药物外，常见的还有蒽环类药物如阿霉素等。当滑膜肉瘤出现局部复发或转移时，化疗效果大多较差，但部分临床试验和回顾性分析发现，曲贝替定(Trabectedin)及衣伏磷酰胺(Evofosfamide)可使一些患者病情得到缓解，从而提高了患者的生存期，晚期滑膜肉瘤的疗效显著[3]。对于低风险滑膜肉瘤患者，临床医师不主张行放、化疗。

滑膜肉瘤治疗靶点：Olaratumab单克隆抗体可通过结合PDGFRα，阻断PDGF-AA、PDGF-BB及PDGF-CC的受体结合和活化，干扰PDGF作用通路，抑制肿瘤细胞的扩散和生长，可与化疗药物多柔比星联用[26]；酪氨酸激酶抑制剂(帕唑帕尼、阿帕替尼、Regorafenib、安罗替尼等)主要抑制VEGFR1、VEGFR2、VEGFR3以及PDGFRα、PDGFRβ、C-Kit，其中阿帕替尼可通过高效抑制VEGFR2发挥抑制肿瘤生长活性的作用[3]；以上靶向药物经临床试验均使患者生存率及无进展生存期明显提高。Akt-mTOR通路中的mTOR抑制剂(依维莫司、地磷莫斯等)[3,7]及IGF-1R抗体(cixutumumab)[4]在滑膜肉瘤患者的临床试验中均未见客观有效的临床反应。

近年免疫疗法一直是肿瘤治疗的研究热点。NY-ESO-1在大部分滑膜肉瘤中呈弥漫强阳性；文献报道，经基因工程淋巴细胞治疗NY-ESO-1阳性的滑膜肉瘤患者，超过一半患者有抗肿瘤反应[3,7-8]。临床试验发现对21例晚期滑膜肉瘤患者进行SS18-SSX衍生多肽疫苗接种，有9例出现细胞毒性T细胞增加，但仅有1例病灶短暂缩小[7]。临床试验显示PD-1抗体(Keytruda)能使部分晚期软组织肉瘤患者病情得到部分缓解和提高无进展生存期[3]，但尚无针对滑膜肉瘤亚型疗效的报道。

目前，晚期滑膜肉瘤患者的治疗效果普遍欠佳，迫切需要新的、有效的治疗策略。CDK4抑制剂(Palbociclib)可通过Cyclin D1-CDK4/6-Rb轴干扰细胞周期进展，使其停留在G1期[3]，但尚无针对滑膜肉瘤患者治疗的相关临床试验。免疫组化检测HER-2及EGFR(HER-1)蛋白在滑膜肉瘤中均有一定比例的表达，但分子检测均未发现HER-2扩增及EGFR突变[27]。HER-2靶向药赫赛汀罕见针对滑膜肉瘤患者治疗的相关临床试验，而EGFR靶向药吉非替尼针对滑膜肉瘤患者治疗的临床试验显示患者均未获得客观反应[28]，可能与基因检测未见HER-2扩增或EGFR突变相关，但笔者认为这并不代表滑膜肉瘤中不存在HER-2扩增或EGFR突变者。有学者报道ER/PR在少部分滑膜肉瘤中呈弱～强阳性，滑膜肉瘤中ER/PR阳性者预后明显好于ER/PR阴性者[29]；但尚无针对滑膜肉瘤ER/PR阳性者内分泌激素治疗的报道。Fleuren等[30]报道约14%(6/43)的原发性滑膜肉瘤可检测到ALK蛋白表达，17%(1/6)的ALK免疫阳性肿瘤显示ALK重排；50%以上的原发性滑膜肉瘤显示MET蛋白表达，并发现Yamato-SS细胞在体外和体内对克唑替尼敏感，提示ALK/MET作为该滑膜肉瘤亚型的潜在治疗靶点[30]，但尚未见ALK/MET抑制剂(克唑替尼等)针对该滑膜肉瘤亚型治疗的相关临床试验。

4 总结

由于滑膜肉瘤与其它软组织肉瘤在生物学行为、预后及治疗方面有较大差异，正确的病理诊断对患者的临床治疗尤为重要，需综合临床特点、组织学特征、超微结构、免疫表型、遗传基因等方面进行诊断。SS18-SSX融合基因检测是滑膜肉瘤诊断的金标准，但因设备条件要求较高、费用昂贵及小部分滑膜肉瘤病例未能检出，仍需不断探索更经济、有效的滑膜肉瘤鉴别手段。近年文献报道各领域在滑膜肉瘤研究中均有较大进展，但晚期患者整体疗效欠佳，仍需加强对滑膜肉瘤发病机制及潜在靶点的分析，以期寻找更有效的预后指标及治疗策略。