班玉洪，卢国平，梁起维

（清镇市中医医院骨二科，贵州 清镇 551400）

髋部骨折包括股骨颈骨折、转子间骨折及髋臼骨折，内固定手术为常用的治疗方式。虽然手术技术、内固定物发展迅速，显著提升治疗效果。然而术后患肢短缩、跛行、活动受限等情况均有可能发生，对患者的生活质量造成严重影响[1]。采取补救措施对于髋部骨折内固定失败患者来说能起到挽救关节功能的重要作用。本文观察人工关节置换术在髋部骨折内固定失败后补救中的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

39例均为在我院接受治疗的髋部骨折内固定失败患者，男19例，女20例，年龄33-77岁，平均年龄(57.38±7.29)岁；骨折类型：股骨颈骨折8例、髋臼骨折13例、股骨转子间骨折18例；摔伤24例，车祸伤12例，坠落伤3例；空心加压螺钉内固定8例，PFN-A内固定14例，股骨近端锁定钢板内固定4例，髋臼重建接骨板固定13例；内固定手术失败原因：内固定断裂5例，骨折不愈合内固定失效6例，复位失败5例，股骨头坏死5例，创伤性关节炎18例。主要临床症状：患髋疼痛、活动障碍，患侧肢体缩短畸形等。从内固定术到髋关节置换术时间为3周～36月，平均14.4月；术前患髋Harris评分为20～47分。

纳入标准：初次损伤为股骨转子间骨折、股骨颈骨折或髋臼骨折，均采用内固定治疗；诊断明确为内固定失效、发生了股骨头坏死或严重创伤性髋关节炎的患者，需要行人工髋关节置换手术。

排除标准：感染病例；严重脏器疾病不能耐受手术者；沟通存在障碍不能配合手术者。

1.2 治疗方法

术前充分准备：评估全身状况及关节功能，排除感染。进行影像学检查，分析髋关节周围骨质条件及内固定物情况。组织科室讨论手术规划，确定内固定物取出方案，骨缺损程度，人工关节假体固定方式、型号、大小等进行初步估计。是否需要植骨及备用人工Cage。手术需要充分显露，手术切口大、手术时间较长，出血量会较多，需要备血。

全身麻醉，健侧卧位，延长原切口，髋关节后外侧入路，牵拉切口设置为“移动窗”，保证其同原有的内固定位置相同，取出固定物。关节囊采用“帘状”切开，方便术后对关节后方结构进行修复。暴露髋臼，将增生瘢痕组织切除，探查臼缘骨质，评估骨量，从小至大号磨挫髋臼。对局灶性、腔隙性骨缺损的患者，行松质骨打压植骨。结构性缺损运用人工髋臼增强环罩（Cage）。生物型髋臼假体植入的角度为前倾20°、外展45°，两枚髋臼螺钉固定。对使用Cage髋臼采用混合固定方式。对股骨侧进行处理时，清除大转子内侧增生骨赘，当近端骨质差，需在髓腔磨挫前进行预捆扎，避免股骨近端骨折劈裂。同时在植入假体时，需保持10-15度前倾。对于采用骨水泥固定的患者用骨块封堵螺钉孔，防止渗漏。本组生物型全髋关节置换术27例，骨水泥型全髋关节置换术3例，非骨水泥型半髋置换术6例，骨水泥型半髋置换术3例；其中采用标准股骨柄31例，加长型股骨柄7例，1例髋臼缺损较大使用Cage，5例使用松质骨打压植骨。髋关节复位后，重建外旋肌群，放置引流管，缝合切口。抗生素常规预防感染，预防静脉血栓。

1.3 观察指标

①观察指标：手术时间、并发症(髋关节松弛、髋关节脱位)。

②髋关节功能：根据Harris[2]进行评分，分数越高表示髋关节功能恢复越好。

1.4 统计学处理

SPSS 18.0分析数据，计数用（%）表示，行x2检验，计量用（）表示，行t检验，P＜0.05统计学成立。

2 结 果

患者平均手术时间为(105.36±20.02)min；术后出现髋关节脱位1例、髋关节松弛2例，总发生率为7.69%(3/39)；在术后6个月的随访，按照髋关节Harris进行评分，评分均达到(49.23±5.86)分，对比有统计学意义(t=6.951，P＜0.05)。

3 讨 论

髋部骨折目前首选内固定治疗，然而具有较高的术后失败率，创伤性关节炎、畸形愈合、骨不连等为常见的失败原因[3]。内固定失败后二次手术难度及风险均明显高于初次手术，由于患侧股骨头坏死、髋关节脱位、骨质疏松、关节周围韧带挛缩、肌肉萎缩等病理改变，需要根据髋关节病变程度及患者年龄、活动强度等特点决定二次手术方式。采用人工髋关节置换术进行治疗，有利于尽快挽救患侧髋关节的功能，特别对于老年人，能避免长期卧床而产生相关并发症[4]。髋臼骨折累及下肢重要负重关节，解剖复杂，显露困难，有些病例粉碎严重并有合并伤，使得解剖复位非常困难，无论是开放手术还是闭合复位，致残率都很高。本组13例髋臼骨折术后功能活动受限，疼痛逐渐加重，4例为股骨头坏死，9例创伤性关节炎，髋关节置换是弥补内固定失败的主要方法。髋臼骨折内固定失败后行关节置换手术，可能存在髋臼缺损，包容性骨缺损可以通过打压植骨处理，结构缺损可以通过Cage的运用或3D打印定制假体，能取得较好的效果，如果内固定没有失效，对不影响假体植入的内固定，可以不予取出。髋部骨折内固定手术失败后，内固定取出髋关节置换术同期手术还是分次手术目前有争议。对于手术难度大、手术时间长、行关节置换术后感染风险高，术中怀疑潜在感染的患者，主张分期手术。如果没有感染，能够耐受手术，一期手术可以减轻患者的痛苦，减少住院时间及费用，尽快恢复患肢的行走功能，本组患者均一期行内固定取出及髋关节置换术。对伴有骨质疏松的老年患者，考虑使用骨水泥固定假体。对于股骨距已经破坏或骨折不愈合的老年患者，采用远端固定的加长型股骨柄，术中充分扩髓或预先钢丝捆扎，防止股骨柄置入时导致股骨近端劈裂骨折。术前存在不同程度的肌肉萎缩和纤维疤痕化，再次手术对关节囊及周围韧带损伤，髋关节稳定性会受到影响。术后保持患肢外展位，鼓励患者尽早在床上进行肌肉力量恢复锻炼，防止不正确的活动导致假体脱位。与康复科医师沟通，术前开始介入，进行有计划的康复锻炼是术后功能恢复的重要保证。术后早期进行康复锻炼对于预防骨质疏松、深静脉血栓形成具有积极意义。对于髋部骨折内固定失败者，应认真分析总结失败原因，从而实施有效的补救措施，才可使患者的髋关节功能得到有效的改善[5]。本组病例并发症发生率为7.69%；随访6个月 Harris评分显著高于术前评分，对比存在差异，有统计学意义(P＜0.05)。

综上，髋部骨折内固定失败后采用人工关节置换术进行补救取得良好效果，可挽救其关节功能，同时安全性较高，疗效满意。