■虞凤凤

（杭州市红十字会医院）

1 问题的提出

取消药品加成使得公立医院提供医疗服务的营运成本补偿由医疗服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道缩减为医疗服务收费和政府补助两个渠道。以药养医仅是不合理医疗收费问题的一种表现，如果新的补偿机制不能维持公立医院平稳发展需要，那么生存发展的内在需求动机会使得公立医院寻求其他牟利方式，这种收入结构的改变解决不了病人的降费需求，也解决不了卫生资源的不合理配置，最终都与取消药品加成政策的改革初衷相违背。医疗是三医联动的核心，公立医院的补偿机制改革是公立医院综合改革的核心[1]。因此，合理设计新的公医院补偿机制是攻克医改难题、巩固破除医药养医成果、推动医改向纵深发展道路中的一个迫切问题。本文将从取消药品加成后公立医院的补偿渠道入手，分析补偿渠道对不同类型公立医院的影响进而对公立医院进行定位分组，并结合分级诊疗制度以期针对不同类型的公立医院设计合理的差异化补偿机制。

2 从内外部环境看公立医院补偿渠道

补偿机制设计就是要将公立医院在取消药品加成收入后的不平衡在医院、政府、病人三者之间建立一种更经济、科学、稳固的新平衡，以使公立医院能在保持公益性的前提下获得经济性，实现价值医疗。对补偿渠道的探析，有助于了解取消药品加成后外部环境对公立医院补偿结构、方向和程度的影响，进而为更好的设计补偿机制提供思路。

2.1 医疗服务收费渠道

医疗服务收费渠道作为主要的补偿渠道，通过提高体现医疗技术含量和医护人员技术劳务性服务项目的价格，实现对药品差价的大部分补偿，使得公立医院的医疗服务收费由药品依赖转向技术劳务依赖。因此，取消药品加成政策的落地实施对于两类医院会产生不同效果，药品依赖程度高的医院在医疗费服务价格调整中得到的补偿程度低于技术劳务依赖的医院，技术劳务性收入在原本医疗服务收入中的比重越高，补偿率越高。正如徐元元（2014）指出专家医生市场认可度高、技术服务水平高，医事服务费可以有效弥补取消药品加成减少的收入[2]。

2.2 政府补助渠道

公立医院补偿的第二条渠道是政府补助。我国政府补助主要分为两种，第一种是医保支付的医保基金，第二种是直接的财政投入。医保支付作为调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要经济杠杆是深化医改的重要环节，直接影响公立医院医疗服务价值的实现效果。医保支付方式改革的主要直接目标是利用支付的经济杠杆作用促进公立医院补偿机制转变[3]。新医改以来，各地积极探索医保支付方式改革，将单一的由按项目付费这种后付制转向按人头付费、按病种付费（包括 DRGs）、按床日付费、总额预算等预付制的多元复合式支付方式，使医保由被动付费者转变为兼具激励与监管功能的战略性购买者。然而这种支付方式的转变无形中加剧了区域内各公立医院对有限医保基金的竞争，影响医疗服务价值的货币实现，产生不同的补偿效果。医疗服务收费补偿与医保支付补偿都是基于价值的市场竞争补偿，用市场竞争机制的活力促进公立医院主动改革，提高服务质量、提升服务效率、实现卫生资源的优化配置。

财政直接投入作为政府补助的第二种方式是政府作为医药卫生体制改革的主导力量用来引导市场、弥补市场失灵的一种调控补偿手段，保障公立医院能在秉持公益性的前提下，提高医疗服务可及性、促进公平公正。然而，过多的卫生财政投入不仅加剧财政负担，还会导致医疗服务成本刚性化和医疗服务高管制化，使公立医院惰性依赖补贴而非通过降低成本提升效率形成资源浪费。而财政投入不足又会使公立医院在市场化竞争中追逐利润偏离公益性。因此，为使财政资金实现精准补偿，财政直接投入需要建立在动态监控市场补偿对不同类型公立医院产生的不同的效果下进行合理平衡设计。

3 基于分级诊疗的公立医院补偿设计

3.1 市场竞争补偿下公立医院的划分

以医疗服务收费补偿为横轴，以医保基金补偿为纵轴，不同内部环境的公立医院对市场补偿的两个渠道会产生不同的竞争优势和劣势，呈现两维度四个象限的不同补偿效果。第一类，劳务技术依赖程度和医疗价值创造能力均有优势的公立医院，取得高的医疗服务价格补偿的同时能够得到高的医保基金份额。第二类，相对劳务技术更倾向药品依赖，但是具有高的医疗价值，这类公立医院虽然在医疗服务价格中的补偿率不高，但是能获得高医保基金份额。第三类与第二类相反，更够获得高的医疗服务价格补偿但是获得的医保基金份额不高。第四类，相对前面三类不仅具有药品依赖性而且医疗价值也相对不高，医疗服务价格补偿和医保基金份额都相对较低。

3.2 基于分级诊疗的差异化补偿机制

以上对公立医院四种类型的划分不是为了实现优胜劣汰，而是为了对不同类型的公立医院进行服务能力和功能定位的分组，通过市场机制晴雨表的功能为政府宏观调控提供指引，实现对资源结构及配置效率的双优化。以纵向医联体为代表的分级诊疗制度能够调节医疗资源的“倒三角”配置、防止虹吸效应的同时实现公立医院的同质化管理，促进不同类型公立医院的良性协同发展，进而为差异化补偿机制的设计和落实提供更清晰明朗的思路。

根据分级诊疗制度建设总体要求和指导意见可将公立医院纵向分为三层，第一层城市公立医院，第二层城市二级医院、县级医院，第三层基层医疗卫生机构。上文市场两维度补偿效果的的划分可分别对应纵向医联体的三个层级，即第一类对应第一层，第二、三类对应第二层，第四类对应第三层。以城市三级医院为代表的第一层不仅在医疗人才、技术上有较大优势，在与医保、供应商谈判时也更具议价能力，并且患者对价格的弹性相比其他层次更不敏感。因此，在医疗服务价格调整中这一类公立医院医疗服务价格可相对高些，层级越往下价格相对越低。这种差别化的定价不仅能体现不同层级医疗服务的劳务技术价值，符合价值导向的定价规则，还可以利用价格杠杆夯实分级诊疗促进医疗的同质化管理。

其次，要在一个医院主体中同时采用多种混合支付方式比较有难度，并且按病种付费和DRGs等捆绑打包的付费方式在多步骤流程化医疗服务开展中具有控费提效的作用，而对少步骤甚至单步骤的医疗服务并不能体现其优势。因此，可以在第一层级实行按病种付费为主，并积极探索DRGs支付，第二层可更多的采用按病种付费、按床日付费方式，而在基层医疗机构可主要采用按床日、或按人头付费方式。对于纵向医联体单位还可以鼓励实施总额预付制。

最后，基于分级定价及分级混合支付方式对公立医院的市场补偿效果能为政府精准财政投入指明方向：对于市场补偿效果较好的第一层，财政投入以对重点专科建设、高精尖技术和设备的项目补助为主，减少经常性财政补助；第二层以政策性亏损补助为主，探索按服务量、绩效指标完成度等分类财政补助方式；而对基层医疗卫生机构主要以政府购买服务为主，并对公共卫生服务例如疫情防控、应急医疗物资等实行专项补助或政府兜底补助。分类补助有利于在保障各层级不同功能定位的公立医院协同发展的同时，将财政资金用在刀刃上提高资金的使用效率。

4 存在的问题及建议

4.1 成本核算及控制

不论是医疗价格服务调整、医保支付方式改革还是政府直接补助投入的衡量都需要医院真实、准确、合理的成本数据支撑。然而，一方面医院成本核算起步较晚，成本控制与管理意识较为薄弱，另一方面医疗服务种类繁多，不同利益相关方对成本核算的内容及方法也各有不同，我国尚未建立公立医院成本核算制度[4]，医院间数据缺乏可比性，不利于补偿制度的设计和执行。鉴于基于分级诊疗的补偿机制设计中对公立医院同质化分组思考，笔者认为可以探索分级成本核算制度，比如在城市三级医院在全成本的基础上更多进行基于价值链管理的病种成本核算，二级、县级中小型公立医院可在全成本基础上多采用床日成本核算，而基层医疗机构多采用诊次或单项目成本核算。

4.2 分级诊疗推进实施

医疗资源的优化配置和动态调整需要将现阶段杂糅且不合理的就医方式予以同质化分工。分工分组下的精细化内涵管理及流程优化才能逐步改进医疗服务这种特殊生产力，进而实现供给侧改革使医疗服务的生产力（供方）与医疗服务关系（需方）相适应的目标。然而当前我国分级诊疗模式存在“难以放”“接不住”“流不出”“连不起”“立不稳”“信不过”等现实困难[5]。因此，要不遗余力的建立并促成科学合理的分级诊疗模式，一方面通过医疗服务价格的分级定价、不同级别医疗机构差异化的医保支付政策以及医保报销比例引导患者就医流向，另一方面通过补偿机制的设计落实各类医疗机构的功能定位，进一步夯实分级医疗结构，实现补偿机制与分级诊疗联动完善。