李奔奔

（钦州市第一人民医院，广西 钦州 535000）

子宫内膜癌(endometrial carcinoma)为发生于子宫内膜的一组上皮恶性肿瘤，多见于围绝经期、绝经后女性[1]。流行病学数据显示[2]，我国每年有接近20万的新发病例，子宫内膜癌已成为导致死亡的第三常见妇科恶性肿瘤（1、2位为卵巢癌、宫颈癌）。因子宫内膜绝大多数为腺癌，对放射治疗不敏感，临床多采用手术治疗。随着医学技术的飞速发展，人民对术后生活质量要求的提高，手术方式逐渐从对患者有创的开腹手术过渡至微创的腹腔镜手术等[3]。本文总结分析不同手术治疗子宫内膜癌的最新观点及进展，以指导临床选择合适的手术治疗方案。

1 开腹手术

子宫内膜癌传统开腹手术方式包括：筋膜外全子宫切除、盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫、双侧附件切除等。上述术式均需开腹，手术暴露充分，视野开阔，术者可直接接触病灶，便于术中及时处理手术并发症。且开腹手术取腹水/腹腔冲洗液方便，可于术中对体液进行细胞学检查，初步明确临床分期，为后续手术治疗提供方向。术后还可将可疑病变组织送病理检查，以获得更准确的临床分期及血管浸润、转移等病理指[4]。子宫内膜癌主要通过淋巴结转移，可经淋巴结转移至盆腔，再转移至腹主动脉旁，也可直接转移至腹主动脉。通过手术切除盆腔、腹主动脉旁淋巴结，并送病理检查，便于了解肿瘤转移情况，以选择合适的术后辅助治疗方案。Y.-B等[5]主张根据手术分期、分化程度不同选择不同的开腹手术治疗方案。TNM分期Ⅰ期、高中分化的子宫内膜样腺癌，可采用筋膜外全子宫切除、双侧附件切除。TNM分期Ⅱ期的子宫内膜癌患者，可采用广泛性全子宫切除、双侧附件切除、盆腔淋巴结清扫术。

开腹手术视野佳，术中操作方便，但存在对患者创伤大，术中出血量大，术后恢复慢等弊端，已逐渐被微创的腹腔镜手术所取代。

2 微创手术

2.1 传统腹腔镜手术

腹腔镜手术是借助光源、二维成像系统、器械进行的微创手术。近年来，随着微创设备、操作技术的不断发展，越来越多的学者主张采用对患者创伤更小的腹腔镜手术治疗。与开腹手术相比，腹腔镜手术对患者创伤小，患者术后恢复快，术后并发症发生率低[6-7]。国外学者Bergstrom J等[8]的报道显示，与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术具有对患者创伤小、痛苦少，术中出血量少、留置尿管时间短、恢复时间快、术后并发症少、住院时间短、切口美观等优点。我国学者等[9]比较了324例接受开腹手术与腹腔镜手术的子宫内膜癌患者的11年的随访资料，结果发现，腹腔镜手术比开腹手术更安全，腹腔镜组并发症发生率低于开腹手术组。腹腔镜组与开腹手术组的5年生存率分别为96%、91%，总体生存率分别为90.1%、94.0%，两种术式的远期生存率无明显差异。

虽然大样本的临床研究表明腹腔镜手术治疗子宫内膜癌具有明显的优势，但腹腔镜技术仍存在下述不足：对病态肥胖患者、心肺疾病、通气困难的患者，由于伴腹内压力升高，不适于使用头高脚低位，且手术时间需严格限制，术中需急转开腹手术治疗。此外，腹腔镜手术对术者操作经验、熟练程度、二维图像的辨识能力等要求较高，学习掌握技术时间较长，限制了在基层医院的推广应用。

2.2 单孔腹腔镜手术

单孔腹腔镜仅在脐部有长15～30 mm的切口，通过该切口置入多通道套管，以腹腔镜仪器完成手术操作。因通过单一切口开展手术，使患者受到的创伤进一步减轻。且单孔腹腔镜以人体自然通道为入口，利用皮肤皱褶隐藏手术切口，几乎可达无痕手术的目的，美容效果十分理想。国外学者CasadioP等[10]的研究表明，单孔腹腔镜在早期子宫内膜癌中的临床效果类似于传统腹腔镜手术，但单孔腹腔镜对患者造成的手术创伤更小。手术镇痛剂使用量、术后疼痛评分明显低于传统腹腔镜手术组，且住院时间、手术并发症发生率无明显差异。我国学者孙大为等[11]的研究也证实，采用单孔腹腔镜手术治疗子宫内膜癌，患者出血量均值为(65.85±4.93)mL，手术时间均值(130.05±1.62)min，住院均值(1.03±0.03)d，与传统腹腔镜手术无明显差异。

虽然单孔腹腔镜手术美容效果明显，术后疼痛轻，镇痛剂使用量低，但由于该技术通过单孔进行操作，器械相对集中，器械间存在相互干扰，对操作者手术熟练度要求更高。操作的精准度较传统腹腔镜有所下降，使得手术时间更长，手术难度更大。且该技术在临床开展时间较短，安全性、有效性仍有待进一步的大样本研究。

3 新型手术方式

3.1 达芬奇机器人技术

近年来，随着医学自动化技术、智能技术的飞速发展，自动化程度高、人工智能的达芬奇机器人系统逐渐在外科手术中应用。自2005年美国食品和药品管理局批准该系统应用于妇科手术后，在临床应用逐渐增多，手术范围也逐渐拓展，目前已广泛应用于子宫切除术、子宫肌瘤剔除术、广泛性全子宫切除术、盆腹腔淋巴结清扫术等[12]。达芬奇机器人系统包括：医生操作平台、机械臂系统、图像处理系统。Diaz-Arrastia等[13]首次报道了达芬奇机器人用于子宫内膜癌分期手术，与传统开腹手术相比，达芬奇机器人系统施术者的工作量大大减少，操作更符合人体力学，不易疲劳，还增加了直观的运动范围，缩短学习曲线时间。国外学者Zanagnolo V等[14]比较了达芬奇机器人系统于开腹手术在70岁以上子宫内膜癌患者中的手术治疗效果，经历时2年的随访，两组无肿瘤生存期无明显区别，但达芬奇机器人系统患者术中失血量、平均住院时间、日常活动恢复时间均明显低于开腹手术。说明机器人手术在子宫内膜癌患者时，具有术中失血量少、住院时间短、术后恢复日常活动快等优点。我国学者李小毛等[15]对机器人应用于子宫内膜癌进行了荟萃分析，结果显示，机器人手术的术中出血量、输血率、中转开腹率少于腹腔镜手术，可能与机器人手术器械的关节设计，可使术者更好地进行组织分离，通过减少震颤、高清的三维成像系统，使术者可清楚分辨组织、血管、神经有关。

尽管达芬奇机器人具有三维立体视觉、放大倍数高、术者不易疲劳等优点，但由于该系统尚处于不断改善、发展阶段，手术系统存在压力、触觉丧失、缝合打结时无法感知力度等缺点，且使用费用高昂，系统体积庞大，位置固定后移动较为繁琐，难以在基层医院推广。

3.2 前哨淋巴结示踪技术

前哨淋巴结被誉为“有针对性”的方案，为原发肿瘤引流区域淋巴结中的特殊淋巴结，也是原发肿瘤发生淋巴结转移所必经的第一批淋巴结。前哨淋巴结为阻止肿瘤细胞从淋巴道扩散的屏障，该技术的应用可使腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者避免腋窝淋巴结清扫。不仅可保证淋巴结的真实状态，也不影响后续治疗计划的实施，使相关手术并发症最小化[16]。目前国内外多采用生物活性染料亚甲蓝、专利蓝等，敏感性、准确性不理想。通过在子宫底部的浆膜层、深部的子宫肌层、宫腔镜下内膜肿瘤旁注射示踪剂，敏感性可达97.2%，阴性预测值可达99.7%[17]。由于前哨淋巴结示踪技术尚处于起步阶段，操作技术的准确性、熟练性，适用范围的选择，肿瘤恶性程度低的优化处理，明显有淋巴结孤立的淋巴细胞簇转移的处理等，均需进一步验证。

4 总 结

随着医疗技术的不断发展、人民对身心健康要求的提高，子宫内膜癌的手术方式也不断出现新的发展。从传统的开腹手术、腹腔镜手术、单孔腹腔镜手术，到达芬奇机器人系统、前哨淋巴结示踪技术等，子宫内膜癌的手术方式也有了更多的选择。整体而言，微创技术逐渐取代创伤大、术后恢复慢的开腹手术。自动化程度更高的机器人技术由于费用昂贵，对手术室、术者操作经验要求较高，尚无法在临床推广应用。在经济、社会条件允许的情况下，使用微创技术、机器人技术、示踪技术治疗子宫内膜癌对患者创伤更小、患者术后康复效果更好。且随着应用率的增加，技术指标、规范的完善，微创技术将具有更广阔的应用前景。