（河南科技大学法医学院，河南 洛阳 471023）

1 案例

1.1 简要案情

章某，女，21岁，某年7月1日因“发现上腹部肿块10d余”入某肿瘤医院治疗，完善相关检查后，诊断为肝癌，予以化疗，后转入外院诊治，其间排除肝癌诊断，经多次治疗无效，患者于次年8月24日在外院死亡。章某家属认为该肿瘤医院存在医疗过错引发不良后果，遂诉至法院，要求赔偿。

1.2 病史摘要

某年7月1日，患者章某以“偶然发现上腹部肿块10d余”入住某肿瘤医院。查体：肝体积增大，肝肋缘下约5cm，质地韧，无压痛。肝区叩击痛阴性，叩诊腹部无移动性浊音。1 d前外院CT提示肝右叶占位性病变；B超提示肝大、肝实质回声改变，肝内实性占位可能性大，肝内胆管部分扩张。入院后实验室检查：前白蛋白 75.7 mg/L（正常参考值250～400 mg/L）；肿瘤标志物糖类抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9） 126.7 U/mL（正常参考值 0～30 U/mL）。诊断：肝占位。7月10日手术记录记载：探查发现肿瘤位于肝右叶、左内叶及部分左外叶，质硬，约30 cm×30cm×20cm，肝门无肿大淋巴结，肝左外叶代偿性肥大，并可见2个质硬结节。术中组织病理学检验提示良恶性难定，结合术前CA19-9升高，考虑恶性可能性很大。由于肿块难以完全切除，征得家属同意后行“肝动脉栓塞化疗加门静脉置泵术”，注入羟喜树碱5mg和阿霉素20mg 1次。术后诊断：肝占位，原发性肝癌？术后给予Ⅰ级护理、持续胃肠减压、腹腔管接引流袋、支持对症等处理，术后体温波动于38℃左右。1周后病理学检验结果：肉眼见组织灰白；镜下见变性坏死组织内有扩张管腔，周围纤维组织中嗜酸性粒细胞浸润，寄生虫感染不除外。该省疑难病理会诊中心诊断：寄生虫感染，考虑棘球蚴病。至此诊断明确，建议其转院进一步治疗。7月25日患者办理出院，诊断：肝棘球蚴病。病史记录出院时病情好转，无呕血、鼻出血、胸腔积液等。

同年9月7日，章某以“上腹部包块3个月”入住某医科大学附属医院。查体：上腹正中可见1条长约25cm的手术瘢痕，剑突下可触及1个直径约10cm包块，质韧，与肝外组织无粘连，无压痛，肝表面可触及栓塞泵。实验室检查：白蛋白28.40 g/L（正常参考值35～55g/L），总蛋白67.10g/L（正常参考值60～80g/L）；总胆红素 26.6 μmol/L（正常参考值0～28 μmol/L），直接胆红素 18.88 μmol/L（正常参考值 0～8 μmol/L）；天冬氨酸转氨酶50 U/L（正常参考值0～40 U/L），丙氨酸转氨酶32 U/L（正常参考值0～40 U/L），碱性磷酸酶373 U/L（正常参考值40～150 U/L）。于9月17日行手术治疗。术中探查发现肝右叶及部分肝左叶无正常肝组织，为泡球蚴病灶所取代，质坚硬，病灶累及第一、第二肝门，左肝管远端闭塞、右肝管远端稍狭窄，胆汁引流尚通畅。即行“扩大右半肝切除术＋胆囊切除术＋胆总管探查T型管引流术＋肠粘连松解术”。术后患者腹腔持续胆汁漏，给予持续腹腔冲洗，现患者间断发热，家属要求出院。出院诊断：肝泡型包虫病（P4N1M0）。

次年2月12日，章某以“肝部分切除5个月，皮肤黏膜黄染伴发热5d”入住某县人民医院。神清，精神差。上腹部伤口已愈合，腹部引流管留置，腹部稍膨出，无明显压痛，皮肤轻度黄染，巩膜黄染明显。给予对症、支持治疗。病情好转出院。诊断：胆道感染，肝部分切除术后，腹腔感染。

次年5月14日，章某以“肝部分切除10个月，腹腔引流管出血3 d”入住某县人民医院。神清，精神可。腹部引流管引流出血性液体。予以冲洗引流管、抗感染、保肝等治疗，病情好转出院。诊断：肝部分切除术后；胆道感染。

次年8月24日，章某因“消化道出血、阻塞性黄疸、腹腔感染等”再次就诊于某县人民医院，予输血、输液、对症治疗，病情不见好转，经抢救无效于8月24日死亡。诊断：肝部分切除术后，阻塞性黄疸，消化道出血，腹腔感染。

1.3 鉴定意见

章某死后未行尸体检验，综合患者病程发展，死亡原因符合其所患肝泡型棘球蚴病继发消化道出血、阻塞性黄疸、肝功能衰竭等全身器官功能衰竭而死亡。

被告某省肿瘤医院在对章某的诊断过程中对患者病史采集欠充分、入院后检查不充分致误诊；手术探查中采取抗癌化疗依据不足。

章某死亡主要是其自身疾病发展转归，院方的医疗行为与患者死亡存在一定因果关系，属死因构成中的次要作用因素（建议原因力为次要原因，供参考）。

2 讨论

2.1 关于章某的死亡原因

病史显示，章某于患病次年8月24日诊断为肝部分切除术后、阻塞性黄疸、消化道出血、腹腔感染等，经抢救无效死亡，死后未做尸体检验。根据患者病情发展，分析其死亡原因为自身所患肝泡型棘球蚴病。依据如下：（1）章某肝泡型棘球蚴病诊断明确，为2次术后病理学检验所证实。（2）章某死亡机制符合其所患疾病病理生理演变特征。某年7月，偶然发现上腹部肿块就诊，第1次术后病理学诊断为肝棘球蚴病；同年9月第2次手术发现肝右叶及部分肝左叶为泡球蚴病灶取代，行扩大右半肝、胆囊切除术等治疗，术后病理诊断为肝泡状棘球蚴；次年2、5、8月份先后3次因阻塞性黄疸、消化道出血、腹腔感染等住院治疗。（3）院方死亡医学证明。直接导致死亡的疾病或情况：消化道出血、阻塞性黄疸、肝功能衰竭。其他疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况）：肝叶部分切除、肝包虫病。（4）无证据显示存在其他可能的致死因素。

2.2 关于院方的医疗行为

临床上，对于肝棘球蚴病的诊断要求：（1）充分询问患者既往病史、居住地疾病流行史、接触史等；（2）完善辅助检查，如超声检查、X线检查、CT和MRI检查及免疫学检查，如包虫囊液皮内试验、补体结合试验等[1]。本例中，被鉴定人自7月1日入院至7月10日手术治疗期间，院方在外院CT及超声报告肝右叶占位的基础上，入院后仅予行肿瘤标志物CA19-9检查，并未进行其他排除和鉴别诊断。同时仅问诊既往病史，忽略了流行病学资料采集，并未考虑狗、羊等接触史。7月10日行手术治疗，术中病理良恶性难定，术后病理会诊为肝泡型棘球蚴病。综上，医方存在因病史采集不充分，入院后检查不充分致误诊。

2.3 关于院方医疗行为与章某损害后果的因果关系

肝棘球蚴病亦称肝包虫病，是流行于世界范围内的一种人畜共患寄生虫病，主要由棘球属绦虫的棘球蚴寄生于肝所致，分为肝囊型包虫病和肝泡型棘球蚴病。其中肝泡型棘球蚴病主要由多房棘球绦虫所致，较少见，但其生物学行为呈弥漫浸润性生长，素有“虫癌”之称，其致病性、致残率和致死率高[2]。据报道[3]，肝泡型棘球蚴病发展缓慢，病程2～7年，其死亡原因多为肝肿块浸润扩散引起肝功能衰竭或肝昏迷，门静脉高压症并发上消化道出血，少数由肺、脑转移，恶病质，多器官功能障碍综合征所致。临床上，无瘤手术是手术治疗泡型包虫病极其重要的标准，对于局限于半肝或几个肝段的肝内病灶，且未侵犯下腔静脉、胆总管、肝总管等重要通道的可行根治性肝切除术；对于基础状况较差、病灶范围广泛、严重侵犯第一肝门及下腔静脉，无法行根治性肝切除术及肝移植术，且化学治疗效果欠佳的可行姑息性手术，术后长期应用苯并咪唑药物治疗[4]。

本例中，院方在7月10日的手术过程中，病理学检验提示良恶性难定，术前CA19-9升高，考虑恶性可能性很大，但肿块难以完全切除，在征得家属同意后行“肝动脉栓塞化疗加门静脉置泵术”，注入羟喜树碱5mg和阿霉素20mg 1次，无诊疗依据。同时存在以下事实：（1）章某经院方手术后，又转往其他医院确诊并行扩大右半肝切除术、胆囊切除术和胆总管探查引流等治疗，最终死于消化道出血、阻塞性黄疸、肝功能衰竭，其死亡符合该病自然转归。（2）院方予以手术处理，术中病理无法确定情况下，征得患者家属同意后采取姑息治疗措施。（3）从9月17日某医科大学附属医院的手术探查结果判断，该行为并未在形态学上对患者肝造成明显损害。病历记载显示其肝功能损害状况在术前术后亦基本一致。综上，章某死亡的损害后果系其自身疾病发生发展所致，院方的不足或过失与患者死亡存在一定因果关系，在患者的死亡原因构成中属次要因素（建议原因力为次要原因，供参考）。

2.4 本例鉴定的思考

对于医疗损害中误诊的法医学鉴定，应注意以下几点：（1）误诊是临床上较为普遍的客观存在的现象，有报道发生率在36.24%[5]。只有存在诊断过程错误导致诊断结论错误的误诊属于医疗损害司法鉴定范畴。（2）误诊往往导致误治并造成医疗损害，但亦不尽然。在进行医疗损害参与程度判定时应区分该损害结果系由疾病自身发展所致抑或是由误诊过失所致。（3）临床医学发展至今仍未脱离经验医学，针对同样的案例，在医疗损害参与程度评定时尚需考虑医学发展的局限性、医院层级的技术差异性及地域疾病谱的多样性。基于此，方能对医疗损害案件做出客观全面的评价。