梅国江，罗齐

1 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海市，200437

2 国药控股菱商医院管理服务（上海）有限公司，上海市，200235

0 引言

供应链管理自二战起源于军事后勤保障，历经20世纪90年代以来全球制造及信息技术的发展，已经广泛应用于国民经济的各行业。医院在开展医疗服务过程中会大量使用品类繁多的医用耗材，从院外由数量众多的生产商和经销商组成的供应体系，到院内的耗材使用计划、中心库和科室二级库、临床使用的物资管理和供应体系，构成了医院医用耗材的供应链系统。源于美国的物流管理业务一元化模式（Supply Processing and Distribution，SPD）在日本得以广泛应用于医院医用耗材的供应链管理，并形成较为成熟的院内供应链延伸服务体系，即引入外部服务商并借助信息化系统对医疗机构的经常性物品（包括药品、耗材、医疗器械等）的日常采购与供应（Supply）、分拆与简单加工（Processing）和配送与回收（Distribution）等过程进行集成管理的体系[1-5]。伴随医疗体制改革进程的稳步推进和深化，供应链管理理论在医疗机构的应用得到长足发展，岳阳医院积极探索如何以医院为供应链的终端和核心，通过SPD模式的实施，来驱动医用耗材生产商、中间商、医院之间的关系重塑和医院内部业务流程的再造，以供应链再造提升供应链效率，并实现医用耗材成本的持续优化。

1 背景

作为一家大型的中西医结合医院，岳阳医院在临床诊疗和科研教学过程中需要使用到超过9 000个品规的各类医用耗材。从医院与外部的供应链成员之间的业务关系看，存在经销商多而小的特点，医院直接面对超过200家经销商，评估选择和谈判、订单管理、票据核对与结算等，工作量大，管理繁杂，耗费相当多的人力。从医院内部的运营看，首先是库存和库房压力伴随医用耗材用量的增长而倍数增加，必须实施小批量多批次的请领和订货，基于科室月度计划实施采购的粗放模式难以为继，另一方面，科室二级库的库存结构和库龄不合理的问题及临床错收费/漏收费的情况也逐步增加；其次，医用耗材院内的申领、出入库流程涉及的单据量和人工处理效率问题也不能简单地通过增加人力投入来缓解。基于上述挑战，需要对医用耗材供应链进行再造，在保障医院运行和医疗品质的前提下，持续改善运营效率，控制和降低成本。

2 蓝图设计

2016年7月开始，由医院领导牵头，组织内部职能部门专业人员和外部专家进行了前期的流程诊断与问题识别，确定选择SPD模式来驱动医用耗材供应链的再造[6-7]，再造的目标和蓝图如图1所示。采购前端，将SPD模式定义为一种类GPO模式，在医院的指导下，遴选出一家具有SPD经验的供应链管理服务商，站在医院的立场，作为链接医院与众多厂家及经销商的桥梁，整合采购管理与服务。院内运营后端，通过SPD模式导入，对院内核心业务流程、信息系统、仓配设施设备实施再造和优化，提高信息化水平，以降低运行成本，减轻医护人员负担。通过彻底打通HIS、医院物资管理系统、外部SPD系统，以信息系统的互联互通作为供应链再造的基石，实现从采购端到临床使用及计费的全程链接和可追溯。

3 实施关键点

岳阳医院导入SPD模式的目的在于医用耗材供应链再造，供应链再造涉及到医院内外部诸多的环节，在实践中总结出如下7个保障再造实施成功的关键点。

图1 供应链再造蓝图Fig.1 Blueprint of supply chain reengineering

3.1 关注主动参与的组织保障

在整个供应链再造的实施和持续改善的工作过程中，医院领导直接牵头成立供应链再造领导小组和工作小组，统筹实施项目管理，院方人员始终以主导者的角色参与其中，担任每一个细分专题的项目责任人，SPD供应链管理服务商的专家作为项目成员参与。这种主动主导型的参与模式，相比简单外包实施模式，能够有效避免院方用户只提问题不参与或低效能参与方案设计的现象，使得供应链再造的新流程、新工具和新机制能够在问题识别和方案设计阶段就基于用户的体验，并在用户的有效参与下开展，更为重要的是，通过项目的推进，切实提升了院方人员的供应链管理知识积累和实践能力，也让新模式中SPD供应链管理服务商的人员能够提前深度和提前介入院内业务，缩短后续实施中的人员和流程磨合期。

3.2 聚焦核心流程的再造

SPD供应链管理服务商的介入和信息系统的互联互通，是驱动流程再造的两驾马车。SPD供应链管理服务商代表医院的立场实施经销商管理，涉及到原有的供应商管理流程、订单流程、结算流程的再造；SPD供应链管理服务商作为医院的服务外包方介入院内的仓库与配送管理，涉及到领用、科室送货、结算全流程的再造；而信息系统的互联互通，使得原来的许多手工流程环节都可以演变为信息系统中的操作或直接被简化，这类流程再造使得操作准确性和效率都得以提升。岳阳医院着重聚焦6大核心流程的再造，将SPD模式的导入和信息系统的互联互通贯穿其中，以保障供应链绩效优化目标的达成。核心流程的再造，如表1所示。

表1 核心流程再造列表Tab.1 List of core processes

3.3 信息系统互联互通

岳阳医院医用耗材供应链再造的一个关键项目，是实现医院的物资管理系统与SPD供应链管理服务商系统之间的互联互通。实施的关键点是对医院原有的物资管理信息系统进行功能模块改造并与SPD系统进行业务流程对接，以达到耗材定数管理和业务流程监管要求并完成与上海市阳光采购平台对接工作，真正有效地实现对耗材的申请、采购、配送、验收、出入库、监管等功能，实现物资数据采集、整理、统计和利用。项目主要建设内容包括：进行物资管理系统与SPD系统中耗材编码对应关系的系统档案建立、数据采集汇总及分析标准，与阳光平台相关联实现双方上传数据能够摆脱人工录入，建立一体化耗材申请、采、配、验、入出库的一体化管理体系；在原有的物资管理信息系统中增加SPD耗材监管的统计分析。信息系统互联互通，既是达成流程简化和效率提升的技术基石，也是打通医用耗材从生产商、经销商到医院及临床使用全过程信息集成和全程追溯的关键一环。

3.4 创新服务外包管理模式

医用耗材的供应管理耗用医院大量的资源，将非核心的作业和业务交由外部优秀的专业化资源来承担，能够帮助医院的供应链再造达到降低成本、提高效率、充分发挥自身核心能力的目的。在服务外包的决策、实施和过程控制中，岳阳医院根据自身特色梳理出一个管理模型，这一模型由三个顺序模块组成。第一步，基于完整价值链分析（Value Chain Analysis,VCA）工具将医用耗材供应全流程进行关键活动序列梳理和价值链分析，相比一般经营性企业的价值链分析单纯关注各节点的成本与业绩，增加了对核心医疗服务的直接相关性和影响分析这一前提条件，在不影响或提升医疗服务水平的前提下，再评估通过资源外包的方式，将医院内部的价值链环节转移到医院外部的SPD供应链服务商[8]，外部资源的作业成本和效率高于原有模式下医院资源的绩效，才能进入下一步的价值流图分析（Value Stream Mapping,VSM）评估。第二步，价值流图分析，利用价值流图这一精益生产的核心工具[9]，对流程和动作进行细化描述，结合医院的特点，从合规性、质量管控、成本效率三个维度进行“增值活动与非增值活动”的分析，在可替代的新流程设计中同步确定SPD供应链管理服务商的角色和动作参与程度（分为完全外包动作和协同执行动作），价值流图分析阶段也定义出服务外包需达成的绩效提升目标值，以关键绩效指标（KPI）的形式进入到下一步的过程跟踪与绩效评估。第三步，在服务外包实施过程中，岳阳医院会同SPD供应链管理服务商开发了BI工具，使得双方都能通过BI报表对KPI指标进行定期评估，及时识别出需持续改善的领域。

3.5 全面推行定数管理

实施定数管理，实现自动补库和精细化的库存决策，首先要打通物资管理信息系统与SPD系统关于定数管理模式涉及的耗材业务流程对接工作，流程示意图如图2所示。

图2 定数业务流程图Fig.2 Process flowchart of SPD fixed package

完成系统对接后进行定数化管理，科室定数化管理耗材无需在电脑上进行耗材主动申领。对科室使用频率较高的产品，进行定数设定。定数的数量一般设为1周使用量。所有定数产品都贴上SPD标签，从院内仓入库、出库、科室验收、科室使用都通过对标签的二维码进行扫描完成。

在岳阳医院已上线科室的平均定数产品覆盖率约98.9%，可以减轻临床非医疗工作量。定数管理的使用后结算模式实现医院“零库存”，临床使用前，产品的所有权仍然属于SDP供应链管理服务商，只有在临床使用后，医院才对该已使用产品进行开票结算。

3.6 高值耗材智能柜管理

高值耗材临床领用和库存管理作为供应链再造的一个专项课题，SPD供应链管理服务商引入智能化存储设备，对高值耗材进行耗材管理的流程再造优化，全面提升高值耗材使用记录、库存监管、申领管理、采购供应环节中的信息化、信息化水平，使高值耗材在供应商、医院及患者之间互通流转，达到方便临床、规范管理和提高效益的目的。以应用于DSA的智能柜管理为例，流程再造实现了从红会系统（中国商业系统红十字会）预扫、RFID标签粘贴、刷卡入柜，到开柜取用、选择病人信息和使用产品绑定及费用结算的流程整合，具有信息对接，自动获取患者信息和耗材相关信息，绑定患者，RFID识别取用，退回耗材自动更新库存信息，报损耗材信息自动记录等优点。DSA智能柜业务流程图，如图3所示。

图3 DSA智能柜业务流程图Fig.3 Process flowchart of smart cabinet in DSA

3.7 持续改善的工作机制

顺利导入SPD模式只是医院医用耗材供应链管理体系优化再造的起点，需要在实践中进行持续改善活动（Continuous Improvement,CI），以保障医用耗材供应链再造成果得以巩固和持续提升。岳阳医院会同SPD供应链管理服务商进行包括品管圈活动、定期的专项例会和价值流图分析、现场改善（KAIZEN）等持续改善活动，拟定年度持续改善目标，通过BI工具对月度KPI指标进行评估分析，把持续改善活动作为一种供应链管理文化来重视和打造。

4 效果分析

岳阳医院实施医用耗材供应链再造，从项目调研到再造实施，历时两年的项目推进，已初见成效。第一是流程简化，提升效率和准确率，申领、订单、出入库单环节大量的人工操作通过互联互通的信息系统实现自动生成和推送，在发票与结算环节也改变了以往需要面对200多家供货单位而产生的发票与对账工作量，以往设备科需要将60%以上的时间耗费在上述单据流程与发票事务以及与供应商的沟通洽谈，供应链再造之后，SPD供应链管理服务商同时也承担了采购与供应的日常管理工作，设备科得以将工作重点更好地聚焦于产品质量评估、使用合理性判断和成本分析等方面，而SPD系统的BI报表也为数据分析提供了简便易得的基础数据。第二是人员的精简，一方面原有模式下院内库房和配送作业人员通过SPD模式转变为服务商人员，另一方面临床科室在耗材领用、清点上的人员时间消耗也大大减少。第三是库存成本的下降，一级库库存转移至SPD供应链管理服务商承担，定数科室二级库实现使用后结算“零库存”模式，此外由于实现了信息系统互联互通对耗材全流程的可追溯和记录，错收费/漏收费的情况也得以根本性的改善。第四是由SPD供应链管理服务商作为资源提供者，在院内耗材作业领域的服务外包导入过程中，由服务商承担了信息系统改造与对接、院内仓配与智能设施设备的部分投入，在提升医院医用耗材供应链管理水平的同时，减少了医院的资金与资产投入。供应链再造效果，如表2所示。

表2 供应链再造效果示例Tab.2 Results examples of supply chain reengineering

医院医用耗材供应链管理体系的优化再造是一个持续改善和不断完善的过程，岳阳医院下一阶段将在三个方面持续推进：①通过持续改善活动强化医院供应链精益化管理的文化建设；②在医院端推行耗材条码（UDI唯一识别码）管理；③顺应医用耗材两票制和GPO采购的趋势，充分发挥SPD模式的核心价值，即站在医院的立场以最优的采购成本和高效的供应链响应满足医疗环节的耗材供给需求。