闫立丽 高 嵩 姜 勇 张会丽 单 涛

(北京大学第一医院信息中心 北京 100034)

1 引言

虽然我国互联网医疗健康领域起步较晚，但发展较为迅速。从2014年开始“互联网+”行动计划在医疗健康领域快速发展蔓延，不断衍生出多种新型医疗服务模式[1]。2018年4月国务院办公厅印发《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，鼓励医疗机构应用互联网等新兴信息技术拓展医疗服务空间，对促进互联网与医疗健康深度融合发展做出重要部署，以满足人民群众日益增长的医疗卫生健康需求，也相应解决部分偏远地区人民群众就医需求。互联网信息技术的迅猛发展对医疗健康领域影响越来越大，两者在深度融合发展过程中也面临越来越多的问题与瓶颈。本文阐述目前我国互联网与医疗健康领域融合发展现状，通过不同层面问题分析，探讨并总结有关对策与建议。

2 互联网与医疗健康融合发展现状

2.1 创新医疗服务模式，改善患者就医体验

随着互联网以及网络相关新兴信息技术迅猛发展，互联网与传统医疗健康领域深度融合成为医疗信息化发展的必然趋势。经过近几年发展与探索，互联网医疗显著改变患者就医行为，拓宽患者与医疗机构之间的交互场景。患者诊疗过程从传统意义上的线下医疗机构延伸到互联网线上终端，从医疗机构现场诊疗延伸到覆盖诊前、诊中、诊后的全周期、全流程线上便捷服务模式，突破时间与空间限制。就诊前，患者通过线上医疗服务平台可快速、便捷地找到医生，直接进行线上问诊和咨询，节省患者时间。同时诊前充分沟通有利于帮助患者建立合理的诊疗预期，进而增强医患信任，促进和谐医患关系的建立。患者通过手机或有关网站可预约挂号并线上支付，诊疗处方费用可直接线上缴纳并选择药品配送[2]。通过互联网还可以线上办理住院费用缴纳、住院清单查询、出院结算等。就诊后，线上医疗服务平台能够帮助患者建立与医生保持联系的渠道。利用线上平台可实现复诊、用药和康复指导、慢病随访、健康宣教等诊后医疗健康服务。从治病层面，提高患者治疗连续性与及时性，更好地确保治疗效果。从便民层面，节省患者时间和经济成本，缓解看病难的痛点，改善患者就医模式的同时提升其获得感。

2.2 改善医疗服务过程，提升医疗服务效率

在国家政策大力支持下越来越多的医疗机构利用互联网等新兴信息技术改造优化挂号、缴费、候诊、报告查询、取药、住院办理、出院结算等流程，通过“让数据多跑路”实现“让患者少跑路”的新型医疗服务过程。互联网与各医疗流程融合发展形成一系列新型医疗服务模式，如“互联网+药品”、“互联网+健康管理”、“互联网+中医”[3]、“互联网+医联体”[4]等。“互联网+医疗健康”不只是网上咨询问诊，还包括医疗服务、公共卫生、家庭医生签约、药品供应保障、医疗保障结算、医学教育和科普、人工智能等更全面的应用，是整个医疗卫生体系与互联网信息技术的融合发展，遵循从信息化到智能化的技术发展趋势[5]。各种创新服务模式给患者带来极大便利的同时也为医务人员节省大量时间进行更优质、高效的工作。互联网操作使各诊疗环节有相应信息数据留痕，为临床分析和医院运营管理提供基础数据支撑，有助于全面提升医疗机构服务效率。

2.3 缓解医疗资源不平衡、不充分问题

目前我国医疗资源依然存在总量不足、优质资源匮乏、结构布局失衡的特点，尤其是基层医疗机构服务能力较弱，发展不平衡、服务不充分的问题突出，看病难、看病贵成为民生痛点。互联网医疗和远程医疗的推广与普及在一定程度上缓解医疗资源不平衡、不充分的问题，能够为公众提供及时、优质的医疗服务，但同时也存在制度法规有待完善、互联互通困难等问题。远程医疗是一种利用信息与通讯技术的新型医疗服务模式，能够克服时间与地域障碍，提高医疗服务可及性。远程医疗是医改重点内容之一。在国家政策与资金支持下，以及实际医疗需求推动下，远程医疗试点项目已从国家层面推动开展[6]。目前全国三甲医院基本都开展远程医疗服务，覆盖全国贫困地区，正在向乡和村一级延伸[7]。以互联网远程医疗为载体的服务模式，有利于推动优质医疗资源下沉，进一步合理分流患者。互联网医疗在增加医疗资源供给方面也发挥着重要作用。医生可以利用闲暇时间在互联网医疗平台为患者提供咨询或诊疗服务。在我国优质医疗资源总量不足的情况下，该模式是短期内增加医疗资源供给的一种有效战略途径[8]。

3 互联网与医疗健康深度融合发展面临的挑战

3.1 政策与法规

近年来互联网与医疗健康融合发展迅猛，但该领域仍处于探索阶段，政策体系尚不健全。线下医疗机构提供的服务有相关行业标准、行为规范和法律规定，但关于互联网线上平台提供的医疗健康服务类型、主体与方式、效果、质量评价等具体执行内容目前还没有完善的行业标准和政策法规进行规范与约束[9]。一方面，互联网线上医疗主体法律关系与责任尚不清晰。当出现有关线上医疗服务安全问题或医疗纠纷时，目前还没有明确法律规定予以责任划分和解决。以互联网线上复诊为例，出现纠纷时应该由哪一方承担相关责任，如提供线上服务的医生和医疗机构、线上药品提供方、第3方互联网平台、患者等，具体评判规则尚不明确。此外线下医疗服务遵循属地化管理原则，而线上医疗服务突破地域限制。当线上医疗服务出现纠纷时，是否应遵循属地化管理，还需出台明确的行业监管办法予以界定。另一方面，互联网平台提供的医疗服务和医疗健康信息的安全性存在一定隐患。保障医疗服务和医疗信息安全是开展医疗活动的重中之重。不安全的医疗服务与医疗信息会造成严重危害，危及个人乃至社会。患者个人与诊疗信息隐私性与保密性受到很大威胁，当医疗服务及患者个人信息安全面临极大挑战时，国家网络信息安全性也面临着巨大风险。

3.2 收费标准

我国互联网医疗健康领域发展至今仍处于探索阶段，究其原因，关于医疗服务的合理收费问题已成为限制互联网与医疗健康深度融合的瓶颈之一。目前通过互联网线上平台提供的医疗服务尚缺乏明确收费标准。一方面，关于线上咨询和问诊服务，不同地域、不同医疗机构的收费价格各不相同且差距较大，按线下挂号费标准收费或按某一固定价格收费的情况皆有，且目前还没有线上医保支付有关政策规定，而医保支付是影响该领域可持续发展的关键因素之一。另一方面，目前远程医疗服务基本是公益性和援助性的[7]，远程医疗所需的基础设施和网络通讯保障要求较高，且发展规模日益扩大，长期公益性服务会给远程医疗稳定有序发展带来阻碍。对远程医疗服务进行合理定价与收费，使其能够为患者、医务人员、医疗机构、第3方平台公司等各方带来益处，是需要进一步解决的关键问题。

3.3 数据

在互联网医疗健康面临的发展瓶颈中，除政策法规有待完善外，还有技术层面问题，其中有些是由于系统建立之初缺乏顶层设计与统筹规划，属于政策与技术层面共同的问题。一方面，医疗机构信息化缺乏互联互通，信息孤岛现象给互联网医疗健康深入发展带来阻力。目前虽然很多医疗机构已建立或正在建设信息集成平台，但不同医疗机构之间、区域之间互联互通仍然欠缺。信息互联互通是互联网医疗健康深入发展的基础。很多医疗机构虽然正在融入互联网，但其认知和应用水平还处于起步阶段，需要不断探索。另一方面，健康医疗大数据相对封闭，数据来源与存储较分散，数据标准不统一，数据产权与共享规则有待明确。一是缺乏互联互通导致数据分散，海量数据分散在各级医疗机构未能有效整合，使得在数据利用过程中面临诸多困境。二是部分信息系统建立较早，当时没有统一的数据标准，导致现在大量医疗数据标准化和结构化程度很低，不能为健康医疗大数据深度分析与挖掘提供有效数据资源。三是随着健康医疗大数据越来越多，数据权属问题日益严重。目前关于健康医疗数据产权的法律体系尚不健全，为避免数据泄露风险，很多医疗机构持观望态度，不利于数据共享和利用。

4 对策与建议

4.1 完善互联网医疗相关政策与法规

医疗健康领域涉及生命伦理等方面，较为复杂与特殊，即使部分互联网医疗应用已广泛试点实施，但仍缺乏具体方向性与政策性指导。建议从以下几方面进行完善。一是明确行业标准和责任主体，确定线上服务边界，确保互联网医疗健康服务安全和质量。对信息安全问题和医疗纠纷的责任划分要尽快提供制度支持。随着我国医生多点执业制度的推行，医生通过互联网线上平台进行多点执业后，需自行承担的诊疗风险越来越大，给医生自身带来很大压力[10]，可借鉴美国医疗纠纷保险制度来保障医生权益，美国医生通过购买职业保险来降低互联网线上职业的风险[1,11]。二是健全考评体系和监管措施，明确医疗服务提供方、互联网平台提供方的监督、约束和处罚措施，避免可能存在的安全风险，切实保障公众生命安全和国家信息安全。三是关于互联网线上医疗服务的安全问题，包括医疗服务和患者数据隐私层面，要加强在安全问题应急处理和防范措施方面的研究与政策落地，明确医生、患者、第3方平台等各自权益。

4.2 制定互联网医疗相关收费标准

互联网医疗健康领域的发展前景，除了受互联网、大数据、人工智能等新兴信息技术发展、国家宏观政策法规影响外，也依赖国家制定的有关收费标准。不规范的收费现状不利于互联网医疗健康领域长期稳定发展，应尽快明确互联网医疗收费标准和医疗保险报销制度。根据互联网医疗服务性质进行分类[1]，一类是与疾病诊断治疗关联度较低的咨询服务类，如线上咨询、康复建议、健康科普知识等；另一类是与疾病诊断治疗关联度较高的诊疗服务类，如线上复诊、用药和康复指导、慢病随访等。根据不同服务类型制定不同收费标准。按照目前医疗保险有关规定，医保需负担基本医疗服务内容，但对于与疾病诊断治疗关联度较低的咨询服务类，医保可不给予报销或补助。对于与疾病诊断治疗关联度较高的诊疗服务类，其与线下的疾病诊断治疗方式本质相同，建议根据医保基本原则合理定价，纳入医保报销范围，优化线上医疗服务模式。建议国家层面多部门联合制定互联网医疗服务收费标准，将合理的互联网医疗服务项目纳入居民基本医疗保障体系，使相关方均能受益，保障互联网医疗服务稳定、有序、可持续发展。

4.3 加强统筹管理，建立数据产权体系，强化政策落实力度

健康医疗大数据是互联网医疗健康领域深入发展的基石和宝藏。数据问题要从多个层面加强管理和解决。从国家层面，加强统筹管理和顶层设计，研究制定健康医疗大数据产权和监管体系，建立产权、共享、利用等标准制度，加强数据安全保障。从医疗机构层面，目前部分医疗机构对数据建设重要性认识不足，按照各自标准建立的现象仍然存在，产生大量不标准数据而无法深度利用。各医疗机构应加强互联互通和数据标准化建设的落实力度，提高数据质量。从第3方平台层面，互联网平台将大量医疗服务资源聚集，提供诊前、诊中、诊后全流程线上医疗服务模式。从目前形势看，线上线下一体化融合发展是互联网医疗平台的发展趋势。在平台建设和运行过程中，第3方企业要严格遵守有关法规和标准，遵守医疗服务合规性、数据安全保密性、生命伦理道德等，推进互联网医疗健康有序、良性发展。

5 结语

目前我国互联网医疗健康领域正处于深入发展机遇期，国家层面高度重视，公众需求较大，医疗机构主动融入，第3方平台积极探索，可见该领域发展潜力巨大。然而机遇与挑战并存，面对存在的问题与瓶颈，结合我国互联网医疗健康领域当下实践情况，总结并吸取有关经验教训。通过完善有关政策体系，进一步破解深层次体制障碍，加强统筹管理和落实力度，互联网与医疗健康深度融合将在未来持续探索中不断发展，更好地为满足公众健康需求服务。