王亚飞，王国伟，张轩宇，崔 政，郑虎林，霍龙伟

（榆林市第一医院，榆林 719000）

垂体瘤是常见颅内鞍区占位性肿瘤，占脑肿瘤的10%～15%［1］，患者存在激素分泌异常、视野损害、头痛等病理症状。目前显微镜辅助经鼻蝶垂体瘤切除术是垂体瘤治疗的首选方法，治疗效果确切，且手术创伤较小。随着内镜技术的发展，神经内镜被应用到经鼻蝶垂体瘤切除术的治疗中来，其视野相较显微镜更为清晰，可提高手术操作的准确性。由于鼻蝶窦定植多种细菌，术后颅内感染为经鼻蝶垂体瘤切除术后主要并发症，文献报道术后并发颅内感染的患者死亡率高达30%［2］。目前比较神经内镜及显微镜辅助经鼻蝶垂体瘤切除术的相关研究较多，但大多于手术效果方面展开研究［3］，缺乏对患者激素水平及感染情况的分析。因此本研究对我院收治80 例垂体瘤患者进行对照研究，旨在探究神经内镜辅助经鼻蝶垂体瘤切除术后患者激素水平变化及并发颅内感染情况，现进行如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经我院医学伦理委员会审核并通过后，选取2016 年5 月～2019 年5 月我院收治80 例垂体瘤患者为研究对象。随机分为观察组（40 例）以及未观察组（40 例）。观察组男性29 例，女性11 例；年龄21～75 岁，平均年龄（52.09±11.83）岁；病理类型生长激素（Growth hormone，GH）型19 例，催乳素（Prolactin，PRL）型 15 例，促肾上腺皮质激素（Adrenocorticotropin，ACTH）型6 例；病程6 个月～6 年，平均病程（2.26±0.35）年。对照组男性27 例，女性13 例；年龄23～76岁，平均年龄（53.67±12.21）岁；病理类型GH 型20 例，PRL 型 13 例，ACTH 型 7 例；病程5 个月～7 年，平均病程（2.35±0.37）年。两组患者性别、年龄、病理类型及病程等一般资料具有可比性（P>0.05）。所有患者均对研究知情，且自愿接受，并签署知情同意书。

1.2 纳入排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合垂体瘤相关诊断标准，并经影像学检查以及术后病理切片检查确诊［4］；②具备经鼻蝶入路垂体瘤切除术手术指征，并完成手术；③临床资料完整；④无心、肝、肾等重要脏器功能障碍；⑤年龄≥18 岁且≤80 岁。

1.2.2 排除标准 ①排除造血及凝血功能障碍者；②合并其他肿瘤患者；③手术前合并鼻腔鼻窦感染、颅内感染者；④艾滋病、骨髓移植等免疫功能障碍患者；⑤术后1 周内死亡或者自动出院者。

1.3 治疗方法 两组患者均由同一组手术医师以及助手完成手术，患者术前 3 d 氯霉素滴鼻，术前1 d，常规剪除鼻毛、并进行鼻腔清洁，术中患者取仰卧位，接受全身麻醉。

1.3.1 观察组采用经鼻蝶神经内镜垂体瘤切除术治疗

置入 0°神经内镜，探寻蝶窦开口，尖刀于鼻黏膜行弧形切口，暴露蝶窦前下壁，钻磨做骨窗，进入蝶窦腔内，剔除蝶窦黏膜，磨除窦间隔至鞍底，暴露瘤体，辅助使用环形刮匙及吸引器取出肿瘤。置入30°神经内镜检查，确保鞍内及鞍上无肿瘤病灶后，使用生物胶封闭鞍底并止血，复位鼻中隔软骨，以油纱堵塞术侧鼻腔，2 d 后拔除。

1.3.2 对照组经鼻蝶显微镜垂体瘤切除术治疗进行治疗 于显微镜下行黏膜剥离，“一”字状切开鼻腔黏膜，磨钻切除后暴露蝶窦前壁鞍底，“十”字状切开硬脑膜暴露肿瘤，在显微镜下借助病理钳、环形刮匙以及吸引器逐块切除肿瘤，术后处理同观察组。

1.4 观察指标

1.4.1 激素水平 术前、术后1 周及术后 2 周采集两组患者空腹静脉血4 mL，离心处理后通过酶联免疫吸附试验检测血清 GH、PRL 以及ACTH 水平（上海酶联生物科技有限公司）。

1.4.2 感染判断及病原菌分布 颅内感染的判断结合临床指征（高热、恶心、呕吐及脑膜刺激征呈阳性反应）、脑脊液性状及成分（浑浊，白细胞计数、葡萄糖及蛋白定量异常）及细菌培养（脑脊液细菌培养阳性）［5］。取感染患者腰穿脑脊液标本3～5 mL，进行细菌培养，具体操作严格按照《全国临床检验操作规程》中相关规定进行［6］。使用全自动微生物分析仪（美国BIOLOG 公司）进行细菌菌种鉴定。

1.4.3 临床特征 制定信息收集表，通过电子病历系统收集患者性别、年龄、糖尿病史、肿瘤直径、手术时间、手术辅助方式、术中出血量以及脑脊液漏等临床特征资料。

1.5 统计学方法 患者GH、PRL 和ACTH 水平为计量资料，使用均数±标准差来表示，组内比较使用配对t检验，不同时间点下的激素水平比较使用重复测量方差分析。患者经鼻蝶垂体瘤切除术后并发颅内感染的单因素检验使用 χ2检验；独立危险因素的筛选使用多因素Logistic 回归分析，以P<0.05 为差异有统计学意义。数据采用SPSS 17.0 统计软件进行处理。

2 结果

2.1 两组患者手术前以及手术后不同时间点激素水平比较 两组患者手术前GH、PRL 和ACTH 水平差异无统计学意义（P>0.05），手术后1 周、2 周，两组激素水平均显著下降（P<0.05），术后各时间点，观察组均小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者手术前以及手术后不同时间点激素水平比较（nmol/L）

2.2 术后感染发生率和病原菌检测结果 80 例经鼻蝶垂体瘤切除术后并发颅内感染患者17 例，感染率21.25%，此17 例感染患者共培养分离病原菌25 株，其中革兰阴性菌15 株（占60.00%），以大肠埃希菌为主，革兰阳性菌8 株（占32.00%），以金黄色葡萄球菌为主，真菌2 株（占8.00%），为白假丝酵母菌。

表2 患者经鼻蝶垂体瘤切除术后并发颅内感染的病原菌检测结果

2.3 患者经鼻蝶垂体瘤切除术后并发颅内感染的单因素分析 糖尿病史、肿瘤直径、手术时间、手术辅助方式以及脑脊液漏为患者经鼻蝶垂体瘤切除术后并发颅内感染的影响因素，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 患者经鼻蝶垂体瘤切除术后并发颅内感染的多因素Logistic 回归分析 多因素Logistic 回归分析显示，具有糖尿病、手术时间≥2、手术辅助方式为显微镜组和术后发生脑脊液漏为患者经鼻蝶垂体瘤切除术后并发颅内感染的独立危险因素（P<0.05），见表4。

3 讨论

垂体瘤生长部位包括垂体前叶和后叶及颅咽管，与大量的血管以及神经密切相关，手术难度较高，目前经鼻蝶垂体瘤切除术已经代替鼻前庭-鼻中隔-蝶窦手术等入路成为临床治疗垂体瘤的主要治疗方式，治疗过程中鼻腔-蝶窦通道无法做到彻底无菌，术后并发颅内感染的几率较高［7，8］。本研究比较神经内镜及显微镜辅助经鼻蝶垂体瘤切除术治疗对患者激素水平及感染情况的影响，可为临床治疗方式 的选择提供理论依据，还对术后发生颅内感染的患者的病原菌分布及影响感染的因素进行了分析，有助于临床制定相应预防措施及指导抗感染药物的使用。

表3 患者经鼻蝶垂体瘤切除术后并发颅内感染的单因素分析［n（%）］

表4 患者经鼻蝶垂体瘤切除术后并发颅内感染的多因素Logistic 回归分析

垂体瘤为神经内分泌肿瘤，陈汉文［9］，樊炜［10］等研究发现GH、PRL 和ACTH 分型患者，存在GH、PRL 或ACTH 激素水平异常，且呈异常高表达状态。手术治疗可通过切除癌组织，降低癌组织对垂体的刺激作用，从而改善GH、PRL 及ACTH 的分泌。本研究中手术后1周、2 周，两组GH、PRL 和ACTH 水平均显著下降，且术后各时间点，观察组GH、PRL 和ACTH 水平均小于对照组。分析其原因，显微镜辅助经鼻蝶垂体瘤切除术显微镜照明系统存在局限性，镜下的“管状” 对蝶骨平台显露不足易造成更多的鞍内盲区，因此对大腺瘤的处理能力较差［11-13］。而神经内镜辅助经鼻蝶垂体瘤切除术镜下视野较显微镜视野提高 1.5～2.5 倍，可清晰显示鞍内多处解剖细节，有角度内镜的使用更提高了其对浸润性肿瘤的处理能力［14，15］。因此神经内镜辅助经鼻蝶垂体瘤切除术对垂体瘤患者肿瘤切除程度更高，肿瘤残留更少，对患者激素水平的改善更为显著。值得注意的是显微镜辅助经鼻蝶垂体瘤切除术可提供镜下三维立体视野，操作空间大且可双手操作，而神经内镜仅提供二维图像，操作空间小，仅通过单手完成切除操作［16-18］，要求术者谙熟垂体瘤周围解剖结构并具有较高的手术技巧。

本研究中80 例经鼻蝶垂体瘤切除术后并发颅内感染患者17 例，感染率21.25%，此17 例感染患者共培养分离病原菌25 株，其中革兰阴性菌15 株（占60.00%），以大肠埃希菌为主，革兰阳性菌8 株（占32.00%），以金黄色葡萄球菌为主，真菌2 株（占8.00%），为白假丝酵母菌。革兰氏阴性菌占比最高，与既往研究一致［19，20］，临床可根据患者病原菌分布进行预防性用药。多因素Logistic 回归分析显示，具有糖尿病、手术时间≥2 h、术后发生脑脊液漏和手术辅助方式为显微镜组为患者经鼻蝶垂体瘤切除术后并发颅内感染的独立危险因素。院内病原菌分布极为广泛，手术时间越长，术野与空气、术者的手以及各种手术器械的接触越频繁，受到各种病原微生物入侵的风险越高，手术时间≥2 h 患者颅内感染发生风险大幅提高。研究显示具有糖尿病史的患者不仅存在微循环障碍，可导致手术损伤组织恢复不良［21］，高血糖的环境还有利于细菌滋生［22］，可增加颅内感染的几率。术中垂体上方硬膜和蛛网膜均处于开放状态，切除垂体瘤的机械侵入性操作可能导致蛛网膜层鞍隔破损，脑脊液可通过瘘口由鼻腔流出［23］，而鼻腔内定植多种微生物［24］，因此脑脊液漏为术后并发颅内感染的独立影响因素。显微镜下操作需要建立硬性通道，切除骨性鼻中隔，而神经内镜下操作仅扩大蝶窦开口，大大降低了鼻中隔缺损的发生率，减轻了鼻腔结构的创伤以及术侧筛窦、蝶窦的炎性反应［25，26］，因此神经内镜辅助经鼻蝶垂体瘤切除术的采用降低了术后并发颅内感染的风险。

可见，神经内镜辅助经鼻蝶垂体瘤切除术可有效调节垂体瘤患者激素水平；神经内镜辅助经鼻蝶垂体瘤切除术后并发颅内感染发生率较高，主要病原菌革兰阴性菌，针对影响因素采取措施进行预防可改善患者颅内感染发生情况。