陈志阳 林晓阳 金 莹 金阳辉 董梦倩

温岭市第一人民医院 浙江 温岭317500

糖尿病是临床上常见的一种以高血糖为特征的代谢性疾病，据调查显示，目前全球糖尿病人数高达4.51亿，且随着人们饮食结构及人口老龄化的加快，其发病率呈现逐年上升的趋势[1-2]。而当糖尿病病程超过5 年，可导致微血管病变及心脏代谢紊乱，进而诱发心肌结构及功能病变，造成糖尿病心肌病发生[3]。该病最终进展为心律失常、心力衰竭或心源性休克，甚至猝死，严重威胁患者的生命健康[4]。目前，糖尿病心肌病的治疗仍然以治疗基础病、对症治疗及延缓并发症的发生为主，由于糖尿病心肌病发病缓慢隐匿，且受限于诊疗手段的制约，故而确诊时患者已表现为心力衰竭，治疗上则以抗心衰为主，但治疗效果有限[5-6]。中医学认为,糖尿病心肌病的病机为气阴两虚，痰瘀互结，心脉痹阻，而在该病的治疗上，中药较单纯西医治疗具有更多优势[7]。我们采用黄芪保心汤治疗气阴两虚、血瘀脉络型糖尿病心肌病心功能不全，观察其对患者心肌重塑的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：选取我院2015 年10 月～2018 年10 月收治的172例气阴两虚、血瘀脉络型糖尿病心肌病心功能不全的患者作为研究对象，根据随机数字法将其分为两组，每组86 例。其中观察组中男49 例，女37 例；年龄50～75 岁，平均62.3±9.5 岁；病程5～21 年，平均12.79±6.53 年；美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级II 级27 例，III 级36 例，IV 级23 例。对照组中男51例，女35 例；年龄51～85 岁，平均62.5±9.7 岁；病程5～22年，平均12.83±6.67年；NYHA心功能分级II级28例，III 级38 例，IV 级20 例。两组在性别、年龄、病程及NYHA 心功能分级等方面比较无明显差异(P＞0.05)，具有可比性。本研究已经通过我院伦理委员会审批同意，且经患者同意并签署知情意愿书。

1.2 纳入标准：符合2 型糖尿病诊断标准：参照WHO 公布的糖尿病诊断(2013 年修订版)标准：①葡萄糖耐量（OGTT）餐后两小时血糖（2hPG）≥11.1mmol/L；②空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L(保证8h内禁食)；③糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%；④出现高血糖危象时随机血糖≥11.1mmol/L；⑤伴或者不伴有三多一少症状[8]。中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》中相关标准，临床表现为心悸、气短、胸闷胸痛、倦怠乏力等症状，且舌红少津、舌下脉络青紫纡曲、脉细涩等符合气阴两虚、血瘀脉络证。符合心力衰竭诊断标准：参照2014 年中华医学会心血管病分会发布的《中国心力衰竭诊断和治疗指南》中的相关标准，符合2 项主要标准，或符合1项主要标准与2项次要标准即可确诊[10]。糖尿病病程＞5年。NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级。

1.3 排除标准：①扩张型心肌病、高血压性及瓣膜性心脏病者；②严重肝、肾功能障碍者；③免疫系统缺陷、血液系统障碍及感染性疾病者；④缺血性心肌病及冠状动脉疾病者；⑤恶性肿瘤及精神疾病者。

2 治疗方法

2.1 对照组：给予利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、β 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等常规抗心衰药物，以及胰岛素及口服降糖药物控制血糖、对症治疗。

2.2 观察组：在对照组基础上加用黄芪保心汤治疗。方药组成：黄芪30g，丹参、党参、鳖甲、当归、茯苓、连翘、麦冬各12g，桂枝、五味子各6g。煎煮浓缩至300ml，每日1剂，早晚两次温服。

两组均治疗3个月。

3 疗效观察

3.1 观察指标：分别于治疗前后清晨取患者空腹静脉血5ml，分离血清，-20℃冰箱保存待测。比较两组患者治疗前后以下指标的变化：①中医症候积分：包括心悸、气短、胸闷胸痛、倦怠乏力等症状，参照《中药新药临床研究指导原则》，以症状从轻到重分为0、1、2、3级，分别对应0、2、4、6 分；②心功能指标：血浆氨基末端脑肽钠前体(NT-pro BNP)、6 分钟步行试验(6MWT)，NT-pro BNP 采用化学发光免疫分析法检测；③左室功能：包括左室舒张末期容积(LVEDV)、左室收缩末期容积(LVESV)、左室射血分数(LVEF)，采用彩色多普勒仪检测；④炎症反应：包括C-反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子(TNF-α)、白细胞介素-10(IL-10)，采用ELISA 法测定；⑤氧化应激：包括谷胱甘肽过氧物酶(GSH-Px)、超氧化物歧化酶(SOD)，采用ELISA法测定。

3.2 疗效标准：参照《中药新药临床研究指导原则》[9]及NYHA心功能分级改善进行疗效评价。显效：临床症状完全或基本消失，治疗后症候积分减少＞70%，心功能提高2级以上；有效：临床症状有所缓解，30%≤治疗后症候积分减少≤70%，心功能提高1级；无效：临床症状无改善或加重，治疗后症候积分减少＜30%，心功能提高不足1级。总有效率=[(显效+有效)/总例数]×100%。

3.3 统计学方法：以SPSS20.0 行数据统计分析。计量数据用±s表示，用t检验；计数资料用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果：分述如下。

3.4.1 两组临床疗效比较：见表1。

表1 两组临床疗效比较

3.4.2 两组中医症候积分比较：治疗前，两组心悸、气短、胸闷胸痛、倦怠乏力等症状积分无显著差异(P＞0.05)。治疗后，两组心悸、气短、胸闷胸痛、倦怠乏力等症状积分均明显降低(P＜0.05)，且观察组症状积分显著低于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组中医症候积分比较(-x±s，分)

3.4.3 两组心功能比较：结果见表3。

表3 两组心功能比较(-x±s)

由表3 可见，经过治疗，两组患者的主要心功能指标NT-pro BNP显著下降，而6MWT有明显提高，与治疗前相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。与对照组相比，观察组治疗后NT-pro BNP 下降更为明显，6MWT 提高也更为显著（P＜0.05），表明观察组患者心功能改善更优。

3.4.4 两组左室功能比较：治疗前，两组LVEDV、LVESV、LVEF 水平无显著差异(P＞0.05)。治疗后，两组LVEDV、LVESV水平明显降低(P＜0.05)，且观察组显著低于对照组(P＜0.05)；两组LVEF 水平明显升高(P＜0.05)，且观察组显著高于对照组(P＜0.05)。结果见表4。

表4 两组左室功能比较(±s)

表4 两组左室功能比较(±s)

注：与治疗前比较，#P＜0.05；与对照组比较，*P＜0.05。

组别观察组对照组例数86 86时间治疗前治疗后治疗前治疗后LVEDV(ml)215.68±43.50 179.34±33.62#*216.09±42.17 207.52±36.59#LVESV(ml)183.56±37.28 151.85±29.43#*182.97±38.65 173.29±32.16#LVEF(%)37.92±5.32 46.39±7.12#*38.05±5.26 41.67±6.53#

3.4.5 两组炎症反应比较：治疗前，两组患者CRP、TNF-α、IL-10 水平无显著性差异（P＞0.05）。治疗后，两组CRP、TNF-α 水平均显著降低(P＜0.05)，且观察组明显低于对照组(P＜0.05)；两组IL-10 水平均显著升高(P＜0.05)，且观察组明显高于对照组(P＜0.05)。结果见表5。

表5 两组炎症反应比较(±s)

表5 两组炎症反应比较(±s)

注：与治疗前比较，#P＜0.05；与对照组比较，*P＜0.05。

组别观察组对照组例数86 86时间治疗前治疗后治疗前治疗后CRP(mg/L)11.37±2.25 5.76±1.03#*11.42±2.17 8.13±1.39#TNF-α(ng/L)51.68±10.24 33.64± 6.75#*51.56±11.46 42.19± 8.53#IL-10(pg/ml)7.95±1.69 13.56±2.57#*7.86±1.82 10.57±2.05#

3.4.6 两组氧化应激比较：结果见表6。

表6 两组氧化应激比较(±s)

表6 两组氧化应激比较(±s)

注：与治疗前比较，#P＜0.05；与对照组比较，*P＜0.05。

组别观察组对照组例数86 86时间治疗前治疗后治疗前治疗后GSH-Px(活力单位)110.53±16.39 159.81±23.92#*109.22±16.67 130.95±20.13#SOD(U/ml)93.26±19.24 149.35±26.17#*93.45±18.67 119.58±23.46#

4 讨论

糖尿病心肌病发病机制复杂，研究认为其是多因素、多环节共同造成的结果，代谢紊乱、氧化应激、炎症反应、心肌细胞凋亡、心肌纤维化及线粒体损伤等均参与其病理进程[10]。目前，对于该病的治疗尚以基础病及对症治疗为主，效果并不理想。因此，如何更好地改善心肌重塑一直是糖尿病心肌病治疗的热点问题。

中医学虽无糖尿病心肌病这一病名，但依据症状表现将其归属于“消渴”“心悸”“胸痹”等范畴，认为其病机为气阴两虚，痰瘀互结，心脉痹阻。由于消渴病经久不愈，阴虚燥热，耗气伤阴，致使气阴两伤，心体受损，心气不足，导致气血乏力，瘀血痹阻心脉[11]。巢元方《诸病源候论》有言：“消渴重，心中痛。”本病实质为本虚标实，治疗当以益气养阴、活血化瘀为法。黄芪保心汤方中黄芪益元补气，麦冬养阴生津，二者主益气养阴为君药；丹参祛瘀活血，党参生津补血，鳖甲滋阴潜阳，当归活血补血，茯苓利水消肿，连翘清心解毒，六者主解毒化瘀，且协助君药益气养阴，共为臣药；桂枝为佐药，可温经通脉、温通心阳；五味子为使药，可生津宁心，调和诸药。全方扶正益气养阴，兼顾活血化瘀、温经通络，使五脏滋养，心脉贯通，血运通畅。

本研究结果显示，治疗后观察组总有效率、心功能、左室功能均优于对照组，表明黄芪保心汤可有效提高糖尿病心肌病心功能不全患者的心功能。同时，本研究还发现，治疗后观察组相较于对照组，炎症指标有显著下降，炎症抑制因子IL-10 水平显著提高，GSH-Px、SOD 水平显著升高，表明黄芪保心汤可有效减轻炎症反应和氧化应激的损伤，从而抑制糖尿病心肌病的进程。

综上，黄芪保心汤能有效改善气阴两虚、血瘀脉络型糖尿病心肌病临床症状及心功能，抑制心肌重塑，其干预途径可能与调控氧化应激损伤、减轻炎症反应有关。