张海玲

天津市宝坻区妇产医院 （天津 301800）

剖宫产是妇产科的重要术式，主要通过切开腹部皮肤、皮下组织及子宫，将胎儿取出，在解决胎盘前置、胎膜早破等高危妊娠及难产中具有较高的应用价值，可有效挽救围生儿及产妇的生命，改善母婴结局[1-2]。随着手术方式、缝合材料、麻醉学等的进步，剖宫产在产科应用中的安全性、有效性明显提升。但在切开子宫后，分娩操作及外界空气会对胎儿造成一定的刺激，导致胎儿呼吸幅度增大，易吸入羊水；且胎头娩出时间越长，则新生儿窒息、羊水吸入综合征等合并症发生风险越高[3]。研究发现，子宫切开至胎儿娩出时间越短，则发生新生儿窒息的风险越低[4]。总之，胎头安全、及时地娩出是剖宫产手术的关键。单叶产钳是被用于产科助产的常用器械，在改善母婴结局中的应用效果显著。本研究就单叶产钳在剖宫产术中的应用价值进行分析。

1 单叶产钳在剖宫产术中的应用

单叶产钳是一种勺形、单叶产钳，结构简单，钳叶为下凹弧形状，带中心孔，钳柄为实心体，使用时将钳叶置入子宫内，置于胎儿头下，挤压宫底，促使胎儿头部顺产钳滑向切口，以利于胎儿的顺利娩出，缩短胎头娩出时间[5]。单叶产钳体积较小，结构简单，表面较为光滑，置入子宫便捷，对腹部、子宫切口造成的影响较小，利于避免腹部及子宫切口的再次裂伤[6]。钳叶带有中心孔，可减轻对胎头造成的压力，对胎头的影响较小，安全性较高。临床主要将单叶产钳应用于剖宫产胎头困难的助产中，具体如下。

1.1 胎头高浮

通常情况下，当产妇妊娠时间达到35周左右时，胎儿位置会发生变化，胎头会降至骨盆中并卡住，即产科中的“入盆”，这也是阴道分娩的重要指征[7]。若发生胎儿胎头过大、胎位不正、骨盆狭窄、脐带绕颈等情况，则会导致胎头高浮，胎背与母体、腰、骶岬相碰，妨碍胎头俯屈下降，需采取剖宫产分娩[8]。但因胎头位置异常，在行剖宫产时胎头娩出难度较大，仍需产钳辅助。田辉和杨娉[9]在胎头高浮剖宫产术中采用单叶产钳助产，其效果较手助分娩更佳，可有效缩短胎儿娩出时间，减少新生儿窒息及子宫下段裂伤等情况的发生，改善母婴结局。临床在胎头高浮时需适当按压宫底，之后再置入单叶产钳处理，将其竖于宫壁与胎头之间，且确保左侧钳叶的弯侧与产妇背部呈对立面，滑动至胎头下方后提拉产钳，至切口处撬出，以减轻产钳对胎儿及子宫的影响。

1.2 胎头入盆腔较深

头盆不对称是难产的常见类型，但在分娩时多会进行阴道试产，当胎儿因胎头较大无法经阴道娩出时再转为剖宫产[10]。当胎头降至骨盆下段，卡于产道时，剖宫产虽可解决难产问题，但不利于胎头娩出，若处理不当会引起子宫切口延裂，并增加出血量及新生儿窒息、感染等发生风险[11]。王冬梅[12]分析单叶产钳在胎头深定入盆产妇剖宫产术中的应用价值，发现单叶产钳能够加速胎头娩出，降低新生儿窒息、子宫切口延裂发生率，减少术中出血量。在胎头于骨盆深嵌剖宫产术中，需先适当上推胎头，出现松动后于切口正中处置入单叶产钳，使其处于胎头与宫壁之间，并向下滑动胎头，撬出至胎耳位置，与切口平行后即可徒手取出胎儿。此操作简便，无需进行特殊培训，但在术前需评估胎儿的位置及大小等，且置入单叶产钳时需确保钳身顶端到达胎儿先露最低点处，且动作缓慢、轻柔，以免损伤子宫及周围脏器。

1.3 横切口

剖宫产手术切口经历了子宫上竖切口、腹部竖切口、横切口阶段。子宫上竖切口是古典式剖宫产切口，手术创伤大，再次妊娠子宫破裂风险高，远期并发症多，目前基本不被应用于临床。腹部竖切口为剖宫产常用切口，目前仍被广泛应用于临床，不仅较传统竖切口创伤小，且手术视野好，有利于胎头娩出，是产科紧急情况下的首选术式，但切口张力较大，术后愈合较困难，腹部瘢痕相对明显，美观度差[13]。横切口是新式剖宫产切口，与腹部皮肤纹理、肌肉走向相吻合，不易造成腹壁神经损伤，且创口易愈合，术后瘢痕小，但手术视野较差，即使扩大切口仍难以达到与竖切口相近的手术视野，在进行剖宫产操作时不利于胎头的尽早娩出，在体重大、胎头位置异常等产妇中需采用产钳助产[14]。许聪颖[15]在横切口剖宫产产妇中采用单叶产钳助产，有效减少了术中出血量及新生儿窒息的发生，降低了产妇并发症发生率，缩短了胎头娩出时间。

1.4 再次剖宫产

剖宫产是解决难产问题的常用术式，且新型剖宫产术式所采用的横切口与肌肉方向及皮肤纹理相符合，更利于术后切口愈合。但横切口与肌肉钝性分离方向垂直，舒适视野较差，加之再次剖宫产时瘢痕处组织、肌肉弹性更差，进一步影响手术操作及视野，易引起剖宫产术中胎头娩出困难[16]。瘢痕子宫亦是造成胎头高浮等的重要原因，需采取产钳助产。纪国欣等[17]在瘢痕子宫再次剖宫产术中采取单叶产钳助产，有效保护了子宫下段，缩短了胎头娩出时间，减少了子宫切口延裂及新生儿窒息的发生。需要注意的是，再次剖宫产切口处皮肤、肌肉弹性较差，操作时需注意技巧，以免造成再次损伤。

2 与其他助产方式的比较

2.1 手助产

徒手取头是剖宫产术中最常用的胎头娩出方式。当横切口剖宫产术中发生胎头高浮时，多反复按压宫底，以强加腹压，不仅会增加产妇的痛苦，还可能引起新生儿头皮血肿，甚至颅内出血；且胎头高浮的胎头缺乏支点，不易取出，徒手操作时间较长，易引起新生儿窒息，对于瘢痕子宫再次剖宫产产妇，强加腹压可能引起子宫裂伤，增加出血量及产后出血的发生风险；此外，手的体积较单叶产钳大，在进行宫腔操作时易牵拉切口，导致子宫切口延裂，或加剧周围脏器损伤。姜云兰[18]发现在头位可能剖宫产术中采用产钳助产的效果明显优于徒手取头，不仅可缩短胎儿娩出时间，减少术中出血量，降低子宫切口延裂、新生儿窒息的发生风险，还可避免取头操作对新生儿造成的头面部损伤，安全性较高。

2.2 双叶产钳

双叶产钳亦是用于产科助产的一种医用钳，包含左右两叶，临床应用时可将左右两叶分别置于胎头两侧，之后扣夹胎头，牵引胎儿娩出。双叶产钳着力点稳，且拉力大，有利于胎头的娩出。辛静等[19]发现双叶产钳在二次剖宫产术中具有较高的应用价值，较常规徒手操作可缩短胎头娩出时间，减少母婴并发症。但有研究发现，双叶产钳较单叶产钳体积大，且在宫内占据两侧空间，对母体子宫、周围脏器造成的负面影响较大[20]；同时，虽然双叶产钳扣合、夹取的方法拉力大，稳定性高，但对胎头产生的作用力也较大，易造成新生儿头面部损伤，并增加新生儿头皮血肿、颅内出血等的发生风险。总之，采用双叶产钳对位置、操作力度的要求较高，难度较大，初学者操作不当易引起多种不良后果，需加以注意。

3 问题与展望

单叶产钳是被应用于剖宫产助产中的一种新技术，利于胎儿快速娩出，且较双叶产钳安全性更高，对母体及胎儿造成的损伤小，可提高剖宫产的安全性。但对于胎头骨质为S+3以上的胎儿，单叶产钳助产易失败，临床可直接应用双叶产钳，以免操作失败导致胎头娩出时间延长。

总之，单叶产钳临床应用相对安全、有效，且操作简单，易于学习。但剖宫产、产钳助产仍会对母婴造成一定的不良影响，临床建议需严格评估产妇情况，对于无剖宫产指征者建议仍行阴道分娩，以最大限度地改善母婴结局。

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