陈大智，修霞，李高峰

北京医院放射治疗科，国家老年医学中心，中国医学科学院老年医学研究院 （北京 100005）

保乳手术因具有术后恢复快、美容效果好、生命质量高等优点[1-2]，被越来越多地应用于早期及新辅助化疗后肿物明显消退的局部晚期乳腺癌患者的治疗中。多项临床研究表明，保乳术后联合放射治疗的局部控制率和总生存率不亚于改良根治术[3-5]，且即使扩大局部切除范围及淋巴结清扫范围后，全乳放射治疗仍有总生存率的获益[6-7]。除小叶原位癌患者及低危高龄患者（≥70岁、T1N0M0、雌激素受体阳性且切缘阴性）无需在保乳术后行放射治疗外[8]，多数保乳术后患者需行术后放射治疗，而在保乳术后放射治疗的实施过程中，对于瘤床区通常需要增补放射治疗剂量以期得到更高的局部控制率。本研究将针对瘤床区补量相关研究进行综合阐述。

1 瘤床区补量的必要性及副作用

Holland 等[9]研究了314份乳腺癌根治术标本（282份浸润癌，32份导管内原位癌），其中264份肿瘤直径≤4 cm，结果发现，60%的临床（影像学）单发病灶有卫星病灶，90%的浸润性病变位于原发肿瘤附近3 cm 以内。

Huang 等[10]回顾了MD Anderson 医院126例保乳术后同侧乳腺癌复发的患者的临床资料，定义3 cm 以内且病理特征相同的病例为真性原位复发（true local recurrences，TR），而其他则考虑为第二原发（new primary tumors，NP），发现其中62%（78例）的患者归类于TR，TR 患者的总生存期为5.6年，而NP 患者为7.2年，表明保乳手术局部复发多位于原肿瘤范围3 cm 以内。另有多项研究证实，TR 后患者的生存期较NP患者短[11-12]，从侧面说明了瘤床区补量的重要性。

多项研究表明，瘤床区补量放射治疗可以明显降低局部复发率[13-15]，其中NCT02295033（EORTC 22881-10882）研究20年随访结果显示，瘤床区补量组各个年龄段的局部控制率均得到了提高[13-15]，总体局部复发率下降了近1/3（13%比9%），后续的结果分析显示，年轻且病理包含导管原位癌成分的患者通过补量受益更明显（20年瘦素受体15%比31%），而对于60岁以上，危险因素较少（腋窝淋巴结阴性，雌激素受体、孕激素受体阳性，T 分期较早）的患者可考虑不对瘤床区补量[16]。虽然NCT02295033研究显著降低了局部复发率，但并未提高总生存率，造成这种结果的原因很复杂：（1）很多患者复发后带瘤生存；（2）由于研究设计及入组时（1989－1996）多是以点剂量评估的二维计划进行放射治疗，定位和靶区勾画也多应用二维手段，导致补量范围不够精确。

一项注册号为NCT00470236的针对导管内癌保乳术后行全乳放射治疗是否需要行瘤床区补量的前瞻性随机对照研究正在进行中，目前已完成入组，随访2年后进行生命质量评分，结果显示，瘤床加量组在手臂及肩关节功能及外观满意度方面的效果不及对照组[17]，而总生存期及无进展生存期等结果仍待进一步随访中。

总之，瘤床区补量放射治疗虽然可以降低1/3局部复发率，但前瞻性研究20年随访结果显示并未提高总生存率，并有研究显示瘤床区补量可能降低生命质量；未能提高总生存率的原因复杂，可能与研究入组时应用二维技术难以精确评估放射治疗剂量和瘤床勾画范围不准确有关。

2 多种瘤床勾画方式准确性的比较

传统的瘤床勾画方式通常是依据乳房瘢痕进行外扩而成。在二维放射治疗时代进行了一项针对根据瘢痕勾画瘤床准确性的研究，此研究纳入了316例患者，术中在瘤床内部置入5～6枚金属标记，而后以瘢痕为基础分别应用不同形状（圆形、椭圆形、矩圆形）及外扩距离（0～4 cm）来模拟常规放射治疗时的外扩方式，结果发现，依据瘢痕外扩勾画瘤床范围的精确度很低，即使依据瘢痕外扩4 cm（通常外扩2 cm）也只能包括瘤床的76%～90%[18]。随着CT 定位的广泛使用，患侧乳腺的术后改变区域被愈发清晰地呈现到放射治疗医师面前。有学者应用超声作为参照，将CT定位影像中术后改变区域依据血清肿的清晰度划分为5个级别的可视度，发现随术后时间的推移瘤床区的可视度有所下降[19]。后续有学者应用此项标准对患者瘤床勾画进行研究，结果发现，有半数患者瘤床可视度在3分及以下，应用术后血清肿勾画瘤床即使在可视度很高的情况下仍然建议适当扩大放射治疗边界，以免遗漏靶区[20]。另一项研究对比了应用血清肿和6枚钛夹两种方式勾画瘤床范围，结果发现，在使用血清肿勾画瘤床后仍有73%需要应用钛夹重新确认瘤床范围，60%的患者因钛夹位置而改变了勾画范围[21]。为了进一步提高瘤床勾画的准确性，有些医师曾尝试增加瘤床内金属标记数量，然而一项应用4D-CT 研究瘤床可视度及金属数量对瘤床范围勾画的影响的研究表明，5～6枚金属夹或大瘤床且瘤床可视度高的患者勾画变异度最小，大于6枚并不会改变瘤床勾画范围[22]。有回顾性研究表明，相较于瘢痕标记法，应用CT 血清肿及金属标记综合勾画瘤床区补量范围可明显降低局部复发率[23]。虽然依据金属标记能够更加准确地勾画瘤床范围，但是瘤床内金属标记在术后恢复中会因多种原因出现移动[24]，可能影响其对勾画瘤床区的指导价值。有研究对28例保乳术中置入金属标记后的患者进行平均间隔27 d 的CT 扫描，经计算后得出金属标记平均移动只有3 mm，外扩5 mm 可以很好地包括瘤床范围[25]。但也有研究结果显示，64.5%的金属夹移动超过10 mm[26]。总之，瘤床金属标记的准确性问题仍待进一步讨论。亦有一项研究探索了放射治疗前行PET/CT 扫描，而放射治疗后应用形变配准技术来确定瘤床位置，最终得到了较优的结果[27]。

总之，相较于依据瘢痕或CT 影像下血清肿外扩确定瘤床位置，在勾画瘤床时，当前的研究结果更加推荐依据金属标记外扩进行勾画，以提高勾画准确性。

3 瘤床区补量的物理技术及优缺点

在瘤床区补量时，不同中心所应用的物理技术各有不同，有研究对比了光子、电子及质子3种射线类型照射瘤床时的物理计划，发现对于深部的瘤床，光子和质子相较于电子线拥有更好的靶区覆盖程度，在危及器官受量评价中，对于患侧肺，电子线可达总剂量的17%，光子约10%，而质子则可<2%[28]。在美容效果、靶区覆盖临床效果观察及生命质量评分中，光子亦优于电子线[29-30]。国内的一项研究通过对比电子线、三维适形及调强3种技术发现，应用调强技术可减少危及器官高剂量受照区域[31]。另有研究回顾了1970—2008年的3 186例患者的临床资料，对比分析应用不同类型技术（常规、三维适形、调强或电子线技术）及不同能量射线（6 MV、10 MV、18 MV）未发现不同技术及能量对放射治疗后乳房纤维化有明显的影响[32]。当应用常规放射治疗方式行电子线瘤床区补量时，剂量覆盖准确性通常存在一定的问题，一项应用实时3D 超声对比CT 计划计算后的常规电子线方案往往只能包括三维靶区的49%，而呼吸运动等误差加剧了剂量分布问题[33]。有学者对比了EORTC 22881-10882研究中3种不同瘤床区补量技术（光子、电子线及近距离治疗）的疗效及副作用，结果发现，3种技术的局部纤维化率和局部复发率无显著差异[34]。

总之，在放射治疗实施过程中更加推荐应用X 线或质子束进行补量，选用调强或三维适形或常规放射治疗技术并无明显差异。

4 小结

采用保乳术治疗的乳腺癌患者往往期别偏早总生存期较长，导致研究周期长达10～30年。高级别临床证据入组时所应用的技术手段多已经不能代表当前的实际临床情况，第一部分着重介绍的NCT02295033（EORTC 22881-10882）研究应用的即为二维时代的技术手段和勾画方式，难以准确地定位瘤床范围。随着影像学技术及放射治疗技术的进步，可以愈发准确地定位瘤床范围并对其进行精确地剂量覆盖，而未来基于新技术的长期复发率及生存率随访结果值得期待。

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