赵华清，陈琨

(重庆三峡中心医院江南分院急诊科，重庆 404000)

热性惊厥是指因发热导致的惊厥发作，好发于6岁以内儿童，是常见的小儿惊厥类型，患儿发病时常伴体温升高，多高于38 ℃，一般在排除患儿头部创伤、颅内感染、低血糖、电解质紊乱、既往无热性惊厥发病史后可诊断[1-2]。根据小儿热性惊厥发作形式、发作持续时间、复发次数，其可分为单纯性惊厥与复杂性惊厥，前者是小儿热性惊厥的常见类型，在全部热性惊厥中占比超过80%[3]。因热性惊厥在幼儿中发病率高，且复发倾向高，故其防治仍是临床面临的巨大挑战。热性惊厥的发病机制是由多因素共同介导的，主要因发育期间发生发热后易影响中枢神经系统，及存在潜在的环境因素与遗传因素共同介导所致[4]。热性惊厥早期若得不到及时合理的治疗，随着病情进展，可能会进一步发展为癫痫，对患儿日常生活及学习均有严重影响[5]。热性惊厥的治疗大体可分为急性期发作治疗与预防性治疗，然而在实际治疗中仍需要根据患儿具体情况并遵循家长意愿进行综合选择[6]。既往小儿热性惊厥的治疗多选择西药治疗，但不良反应相对较大，尤其对部分存在高危因素、反复发作的患儿，连续的西药治疗带来的毒副反应更为明显，针对这类情况可考虑选择合理的中医治疗或中西医结合治疗，以在确保治疗安全性的基础上，增强治疗效果[7-8]。现就儿童热性惊厥治疗的研究进展予以综述。

1 西医治疗

1.1综合治疗 综合治疗是患者就诊时针对其主要症状、表现等采取的一系列综合处理方法。在实际工作中，接诊热性惊厥患儿，医务人员应冷静对待，多数患儿需由诊室迅速转移至抢救室，治疗期间应尽可能减少患儿受到外界不必要的声光刺激；及时对患儿呼吸道进行检查，避免呕吐物引起的误吸情况发生；针对出现呼吸加速、心跳加快、发绀等严重缺氧表现的儿童，应及时给予充分的吸氧治疗，减少因长期的呼吸障碍引起缺氧性中枢神经系统损伤发生的可能[9-10]。

综合治疗期间除常规的护理干预外，还需针对患儿伴发的症状及其他合并症等为患儿选择合理的药物进行针对性治疗。在药物选择方面，需参考患儿血气、急诊血常规、血生化检查结果，若发现存在继发或原发性酸碱失衡及水电解质失衡，应及时纠正。此外，因小儿热性惊厥发作期间患儿的肌肉会出现剧烈收缩抽搐情况，此时会出现能量大量消耗，随着惊厥发作时间的延长，患儿将发生低血糖，一旦合并低血糖将会诱发低血糖性脑损伤，故在治疗期间还应动态监测并参考患儿血糖水平给予低血糖预防性治疗[11-12]。若医院的急诊条件不允许，针对存在低血糖风险的患儿也可以给予经验性的2～4 mL/kg或250 mL 5%葡萄糖溶液或等量的电解质葡萄糖溶液开展静脉补液[13]。此外，原发病为低血糖的患儿，因无充足的中枢供能，首发症状多为站立不稳、摇晃欲倒、惊厥等脑损害表现，故在治疗时应注意患儿动态血糖的监测及低血糖的鉴别诊断，及时给予干预[14]。

在热性惊厥的全身治疗中，部分病情相对严重的患儿，若因胃肠炎导致热性惊厥，且发病期间出现休克，需为患儿进行恢复期的适量0.9%NaCl注射液补充治疗，进行0.9%NaCl注射液补充治疗的目的是补充因抽搐及消化道炎症性液体流失导致的水分与钠盐消耗[15-16]。为热性惊厥患儿进行全身治疗的目的为控制惊厥，只有当惊厥得到有效控制，才能进一步查明可能导致惊厥发生的原因，针对部分因微生物感染导致的热性惊厥，早期可以经验性地给予抗病毒药物或抗生素治疗。

1.2止惊治疗 通常，只针对接诊并进行综合处理后仍持续存在无意识或肌肉抽搐的已经发生癫痫(发作时间超过5 min)的小儿热性惊厥患儿才需要给予止惊治疗[16]。小儿热性惊厥止惊治疗的常用药以苯二氮类为主，如劳拉西泮、地西泮、咪达唑仑等。除苯二氮类药物外，也可以为患儿使用巴比妥类药物治疗，但相较于苯二氮类药物，巴比妥类药物使用后带来的中枢性不良反应更多，且程度更重，极易引起患儿出现中枢性呼吸衰竭与呼吸麻痹，目前国内外指南已不推荐将这类药作为止惊治疗的首选[17-18]。

地西泮是止惊治疗的经典用药，其用于小儿热性惊厥的治疗剂量为0.25 mg/kg静脉输注。对于部分在短期内无法有效进行静脉通路建立的患儿，也可以直接使用地西泮栓剂0.5 mg/kg直肠给药[19]。在无静脉通路的情况下，还可将药物经胫骨骨内注射，注射时多选择使用18号注射针，药物注射的剂量同静脉给药。研究发现，经胫骨骨内注射药物的治疗效果与静脉给药基本相似[20]。除地西泮外，临床也可使用劳拉西泮治疗，药物常用的静脉输注剂量为0.1 mg/kg。此外，咪达唑仑用于止惊治疗也可获得理想效果，其给药途径多为0.15～0.2 mg/kg静脉输注，还可经颊黏膜给药，剂量为0.4～0.5 mg/kg，或经鼻腔内给药，剂量为0.2 mg/kg[21-22]。一项多中心、随机对照研究发现，与地西泮直肠给药相比，使用咪达唑仑颊黏膜给药，首次给药后止惊治疗的成功率明显高于地西泮[56%(61/109)比27%(30/110)]，且咪达唑仑的使用并未增加患者治疗期间呼吸抑制的发生率[23]。一项单中心随机研究纳入46例热性惊厥伴独立癫痫发作的患儿，对地西泮的两种给药方式(鼻腔、直肠)进行比较，结果显示，鼻腔给药组的治疗时间较直肠给药组短，且两种给药方式均未带来不良反应[24]。上述结果均表明，咪达唑仑的使用更为安全有效。

然而，并不是所有患儿接受止惊治疗均能获得理想效果，针对部分经止惊治疗无效的患儿，若其仍持续存在癫痫发作的情况，可以在首次给药10 min后为患儿重复用药，在重复用药治疗时可以选择与之前相同的药物，也可以是其他的苯二氮类药物，但一般情况下苯二氮类药物在热性惊厥的急诊止惊治疗中给药次数不宜多于2次[25]。

1.3退热治疗 因热性惊厥多有自限性，部分患儿会自行恢复自主意识，若经急诊干预保证其抽搐症状得到合理有效控制后，可不采取其他治疗措施，继续动态监测患儿体温变化情况。对于部分体温超过38 ℃的患儿，需综合患儿具体情况为其选择合适的退热药物，以帮助降低体温，对缓解患儿的不适感有一定价值[26]。目前，用于儿童热性惊厥退热治疗的常见药物为水杨酸类药物，如布洛芬、对乙酰氨基酚等。

对乙酰氨基酚的给药剂量通常为15 mg/kg，其给药方式多样，包括静脉滴注给药、直肠内给药、口服给药等，药物的使用频率为4～6 h/次，每天的给药次数不可多于4次[27]。而布洛芬的使用剂量多为5 mg/kg，给药途径单一，即口服用药，给药频率为6～8 h/次，每天的给药次数不可超过3次[28]。对于早期给予合理的对症处理与基础治疗后仍存在高热情况的热性惊厥患儿，多伴严重脱水表现，这种严重脱水表现可能与患儿自身过敏体质有关，此时使用布洛芬应慎重，其原因为布洛芬的使用可能会引起患儿出现严重皮疹、循环障碍等一系列不良情况，降低治疗的安全性[29]。一项随机对照试验表明，对热性惊厥常规处理后仍存在高热的患儿使用退热药治疗，仅仅降低了患儿体温，而在减少远期热性惊厥复发风险方面未见明显价值[30]。

1.4复发预防治疗 若热性惊厥患儿在入院经查发现存在惊厥家族史，或首次惊厥发作的年龄不足18个月，或首次惊厥发作前的发热时间持续不超过1 h，或患儿的体温尚未达到38 ℃仍有惊厥的发作可考虑为惊厥复发高危人群[31-32]。若患儿存在上述惊厥复发高危风险，可考虑给予患儿短时间的间歇性的抗癫痫药物治疗，如0.6～0.8 mg/kg的地西泮口服，或0.5～0.7 mg/kg的地西泮栓剂直肠给药[33-34]。Verrotti等[35]进行的一项双盲、随机、安慰剂对照试验发现，在儿童热性惊厥发热期给予地西泮治疗，可以减少远期复发次数。但对于部分尚未评估出危险因素的患儿，考虑多数患儿在使用抗癫痫药物治疗后存在不良反应多、安全性低下等情况，故多不推荐给予患儿惊厥复发预防性药物治疗。此外，若热性惊厥患儿在痊愈或恢复后再次发生癫痫，此时不仅需考虑复发危险因素，还应考虑不是因热性惊厥导致的其他种类癫痫发生的可能性，这类患儿一旦发病需及时转至神经内科接受治疗。

1.5持续癫痫的治疗 在发生热性惊厥的儿童中，有不足5%属于复杂性惊厥[36]。因患儿脑组织处于不同的发育阶段，故在评估并定义持续癫痫状态时不可随意参照成人评估方法或标准。国际上将因儿童热性惊厥导致的持续癫痫发作状态定义为阵挛、强制、强直-阵挛发作的癫痫，持续时间多超过半小时，或癫痫与癫痫发作间隔期间患儿意识状态未完整恢复[37]。持续性癫痫会导致热性惊厥患儿出现呼吸窘迫、中枢缺氧等危重症表现，这会增加患儿死亡率，同时增加患儿1年内热性惊厥复发率，复发率高达16.7%[38-39]。因此，患儿既往是否发生过神经系统疾病或缺陷并不能直接作为预测其热性惊厥持续癫痫状态是否发生的标准。

2 中医治疗

小儿热性惊厥在中医中属于“急惊风”“惊风”的范畴，祖国传统医学认为，“治抽先截风，治风先制惊，治惊先豁痰，治痰则先解热”，故小儿急惊风的治疗应遵循“急惊合凉泻”的原则。

2.1安宫牛黄丸 安宫牛黄丸首次发现于《温病条辨》，全方具有镇惊开窍、清热解毒、清心、解痉、豁痰等功效，方中牛黄、珍珠粉、牛角熄风止痉、清热解毒、安神定惊、开窍醒脑、祛痰；冰片、麝香活血消肿、醒神回苏、开窍通闭；黄芩、黄连清热泻火、止血燥湿；朱砂、生栀子清心镇惊、利尿解毒；郁金、明雄黄行气解郁、祛风杀菌、凉血破瘀[40]。现代药理研究表明，安宫牛黄丸具有抗惊厥、解热镇静、抗炎、减少机体氧耗、改善循环、修复血脑屏障、改善脑缺氧缺血、清除氧自由基、调节神经肽类与神经递质等功效，脑组织保护效果好，可以减少小儿因全身炎症反应导致的继发性脑损伤[41]。钟政武等[42]对36例热性惊厥儿童在常规治疗的基础上联合安宫牛黄丸，结果显示止惊时间明显短于单纯地西泮治疗，故认为安宫牛黄丸在小儿热性惊厥中安全有效。

2.2董氏固本防惊汤 董氏固本防惊汤是根据热性惊觉症发作规律，并结合小儿机体特点分析，同时结合小儿禀性纯阳、脏腑薄弱、肝常有余等特点，辨证得到的方剂。董氏固本防惊汤的功效为豁痰定惊、平肝熄风、健脾固本，方中用茯苓、焦白术、党参、清甘草等益气健脾，淮山药、黄芪固表、补中益气，白附子文通脉温中，僵蚕、胆南星开壅结、化风痰，全蝎熄风凉肝，益智仁、远志宁心安神，全方标本兼顾，各药互相作用，帮助邪去正安[43]。刘飞霞等[44]运用董氏固本防惊汤治疗86例热性惊厥患儿，结果显示，1年复发率为24.2%，复发率较高，可见该药的临床应用尚待进一步研究与分析。

2.3羚羊感冒口服液 羚羊感冒口服液是瘟病学家吴鞠通在《温病条辨》中的名方，方中用药包括牛蒡子、羚羊角、金银花、淡竹叶、荆芥、桔梗、连翘、淡豆豉、薄荷脑等，全方有清热解表之功效[45]。临床多将该药用于流行性感冒的治疗，头晕发热、伤风咳嗽、咽喉肿痛等均可使用该药治疗。方中金银花、羚羊角为君药，具有平肝熄风、清热镇惊、解毒等功效；连翘、牛蒡子、薄荷脑为臣药，具有疏散外邪、清热解毒之效；淡豆豉、淡竹叶、桔梗、荆芥等为佐药，具有除烦清热解表、祛痰利咽宣肺等功效；甘草作为使药，起到调和诸药、清热解毒之功。上述药物经君臣佐使配伍，可起到宣肺祛痰、清热解表、熄风镇惊等功效，用于小儿热性惊厥可获得理想效果。现代药理学研究证实，羚羊感冒口服液具有增强免疫力、抗流行感冒、退热等功效[46]。史晓霞[47]对62例既往有热性惊厥病史的感冒发热患儿使用羚羊角口服液进行治疗，结果显示，患儿热性惊厥的复发率降低。提示，角感冒口服液可以预防热性惊厥的发作，且预防效果与地西泮口服相当，安全性高，可推荐临床使用。

3 小 结

热性惊厥作为一种常见儿科急重症，在患儿入院时需仔细了解其发病类型与可能的原因，在治疗期间应从疾病发作的各个方面进行缜密、周全的考虑，再为患儿选择合适的药物治疗，以获得病情快速控制、减少后期复发等效果，这对减轻患儿与家长承受痛苦、降低临床不良事件发生风险意义重大。目前热性惊厥的治疗以西医为主，但在西医治疗效果不佳时，也可根据患儿具体情况给予中医治疗。未来，中西医结合治疗可能成为热性惊厥的主要治疗方式。