赵明杰

医疗卫生体制及其改革，是一个复杂的社会系统工程，深化改革10多年来，许多传统性难题在改革的实际进程中呈现新的形态，改革本身也不断地引发新情况和新问题，因此，对该领域进行全方位的关注和研究是十分必要的，也具有其学术和实践价值。

1 以生命道德为原点对医改进行哲学反思

我国深化医疗卫生体制的改革启动于2009年初，此后这一改革被社会称为“新医改”，迄今为止已逾10年，这一轮的医改被冠以“新”字，是相对改革开放前30年我国医改的进程和结果而言的阶段性意义的描述。因为社会卫生保健制度及其改革始终被认为是“世界性难题”，也因为改革开放40年来的中国社会始终处在转型与快速发展期，中国特色社会主义道路需要在摸索中前行，作为社会政治、经济制度最重要的构成部分，中国的医疗卫生体制改革的目的虽然十分明确，始终指向为社会提供基本卫生保障和促进人口健康水平的逐步提高，但是如何通过改革医疗卫生体制真正达到这一目的，同样需要伴随中国改革开放的进程去不断探索。正是因为前30年的改革暴露出了种种问题，且有些属于制度建构出现了偏离合理方向的根本性问题，导致改革一度陷入不仅不能很好地解决社会医疗卫生保健的基本问题，反而加剧了诸如“看病难、看病贵”等与改革的价值指向相悖种种问题的升级，这个阶段的改革陷入了“不改不行，改了也不行”的矛盾境地，这正是“新医改”启动源于体制本身的主要原因。

正视以往改革中的问题，总结改革的经验和教训，纠正改革方向的偏差，通过进一步深化改革走出前期的困境，就必须探寻和开辟一条不同于以往改革的方向和全新的道路。10年来的“新医改”正是朝着这样的方向和目标不断推进，在落实改革的总体方案过程中出台的各项政策和措施，既围绕着“四梁八柱”的改革总体框架进行具体的扩展、延伸和创造，又从改革进程中出现的各类具体问题出发实事求是地进行调整，以从中央到地方各级政府前所未有的经济投入为经济基础，与“把医疗卫生作为公共产品提供给全社会”为基本目标的公益化价值取向相得益彰，让社会成员特别是患者及其家属在看到改革成就的同时，有了实实在在的获得感。持续了多年的看病越来越贵和看病越来越难的问题在很大程度上得到了缓解，虽然多年积淀下来的矛盾和问题仍需要在进一步的深化改革中逐步消化，但是增强了整个社会对卫生保健领域改革的信心。正如Mark Britnell[1]在《寻找完美医疗卫生体系》一书中对中国医改评价的那样，“就规模而言，中国的改革是笔者见过的世界范围内最大的，一些方面的改善能够说明其实质上的成功，尤其是对普遍可及性的提高”，“这是一项史诗般的成就”。“新医改”确实让中国人民对医疗卫生保健制度不断完善和更加公平充满期待。

《医疗卫生体制改革进程与前景的生命道德思考》(河北人民出版社，2019年12月出版)一书，以中国10多年来深化医疗卫生体制改革问题为轴心，探索医疗卫生体制及其改革的生命道德根基问题，以独特的视角对这一领域进行了较为系统的道德哲学反思。回望每个中国人亲历过的10多年来深化医改的过程和成就，非常赞同作者关于“中国医疗卫生体制的改革，表面上看是一场伴随中国社会经济体制变革而来的轰轰烈烈的经济性为主体的活动，但本质上是一场最大规模的、关乎民生、关乎国人生命和健康的道德运动”的认识结论。对这场仍在进程中且可能永远都不会停止下来的改革，非常有必要以经济学、管理学、政策学等社会科学视角之外的，也是之上的道德哲学眼光去进行考察，或许这样的认识，能够对如何更好地运用经济手段提升改革的质量，以道德的眼光去发现改革中可能出现的新问题，为把改革推向更加深入和更加公平提供伦理制衡、辩护和基准。

该书的作者边林教授以研究医疗卫生体制改革为主题申报国家社会科学基金项目之前，曾就这一主题的研究视角和有关问题征求笔者的意见。笔者当时给他建议认为，“新医改”起步仅有三年多时间，虽然按照改革的总体设计所确定的近期目标，即实现全社会医疗保障的全覆盖已经取得了明显的成效，在很短的时间内，中央和各级政府对卫生保健前所未有的财力投入，医保可及人口很快达到了中国社会总人口的95%以上。但初期的人均费用在三种医保(当时三种医保尚未合一)之间的保障水平有近10倍左右的差异，虽然部分社会成员特别是享受新农合的患者及其家庭有了一定程度的获得感，但因为医疗卫生体制的公平性问题本质上尚未真正得到解决，也会有部分社会成员在这个阶段的医改中的获得性体验尚不明显。因为初期的社会资金筹集总量总体上还是偏低，医保制度本身的抗风险能力还不够坚实，患者个人的平均医疗负担在30%以上，对那些贫困或特殊家庭来说，仍然存在较大的经济压力。此外，优质的医疗资源集中在大城市的大医院，看病难的问题仍然会较长时间地存在，而且看病难和看病贵之间是一对“难兄难弟”，看病难也意味着看病就更贵，看病贵对有些家庭来说本身就是更难；再者，因为历史原因和社会发展不平衡所带来的医疗资源配置不合理的问题，会成为医改推进的一大难题。为此，笔者建议他选择生命伦理学作为学科支撑，对正在推进中的新医改进行伦理学某一特定层面或者某个视角的研究。从这本书作为国家社会科学基金项目的结项成果来看，边林教授还是吸纳了笔者的一些意见。但从他所完成的这本作为结项成果的著作内容来看，所讨论的问题视野之广泛，在有些问题认识上之独到，还是远远超出了当年的讨论。这可能是国内首部基于道德哲学立场对医疗卫生体制问题进行较为全面研究的专著，作者把生命道德作为对医疗卫生体制及其改革问题进行哲学认识的逻辑起点，通过对医疗卫生体制历史演进和形态的考察和分析，寻求这一制度的道德根据。尽管在一些问题的认识上还不够系统和到位，但是该书所提出的对中国医疗卫生体制应当进行经济视角之外的、在更为广阔哲学、道德哲学范围开展研究，并且在很多问题上提出了作者个人的认识和观点，无论在学术上、理论建构上还是研究方法与角度上，都值得充分肯定。“关于哪怕是最当前的公共问题的哲学著述，也仍然是理论的，不能根据它的实践效果来衡量。……我不知道改变世界和理解世界两者哪个更重要，不过要评判哲学，最好还是依据它对理解的贡献，而不是它对事件进程的贡献”[2]。

2 道德哲学的思考需要生命伦理认识的基础

医疗卫生体制及其改革问题，应该说是生命伦理学诞生以来，始终关注的重要领域和研究的重要问题。这一领域之所以受到生命伦理学的青睐，一方面因为生命伦理学从诞生之时就将一切与生命，尤其是与人的生命直接关联的各类问题纳入自身的认识和研究视野，一种公平合理的医疗卫生体制，关乎其所及人口的生命质量和健康保障；另一方面医疗卫生体制问题，是包括发达国家在内的不同发展水平的国家都始终没有完全解决的“世界性难题”，难题之难对不同发展水平的国家来说并不相同，各国的卫生保障水平和质量存在巨大差异是不同国家和地区社会发展水平不平衡的反映，这属于客观性因素影响国际、地区间医疗卫生保障公平程度的问题，这种差异或者不公平问题可能会长期存在。国家或地区内部医疗卫生保健制度的公平性问题以及与这一问题纠缠在一起的在实践上的可及性问题，是各个国家和地区都面临的需要通过改革不断去解决的巨大难题，生命伦理学对该问题的关注，主要是运用卫生经济伦理学的理论和方法，对体制建构和运行的公平性问题进行研究，如确立体制公平的基本原则、提出建构体制公平路径和方法、建立检验体制公平与否的伦理标准等。

在肯定上述生命伦理学层面研究重要价值的同时，作者并没有主要选择在生命伦理学的实践层面进行认识，而是把对问题关注的视角确定在道德哲学层面，对体制合理性问题做更深层次的生命道德意义上的理性思考。尽管从本书的前言中也能读出作者对这种方式的思考并以此作为整个研究前提，首先做了必要的论证，但能不能被读者接受，甚至能不能得到学界的认可，作者似乎也有所顾虑。读过该书以后，虽然能够体会到作者力求在全书的阐释中去体现道德哲学认识对医疗卫生体制改革的实在意义，但是社会医疗卫生体制以及由此构成的庞大的政策、制度和运行体系以及持续改革和不断调整的动态过程，是由多维结构性要素和诸多子系统构成的复杂系统，如仅就制度框架来说，就包括医疗财政制度(heath care financing system，包括筹资和支付)、医疗提供制度(heath care delivery system)、医疗产业制度(health-related industries system)和公共健康制度(public health system)，等等。生命道德的思考更多地应该属于“形而上”的哲学思考，在如此庞大而复杂的系统中发掘和抽取出体制的本质性认识，确实是一个难题。如格奥尔格·西美尔[3]所指出的那样：“我们的想象和最初的认识正是从无穷无尽的真实事物，从理解这些事物无穷无尽的可能性中去除了一些领域之后获得的，所以才能是当时以此为界的范围足以作为我们实际行为方式的基础。只是对于这些界限的此种陈述就已表明：我们能够用某种方式超越这些界限，并且已经超越。概念和推测、构思与估计使我们超越自己那个可以说是充满感性的现实世界，因而能给我们指明那个受到限制的世界，让我们从外部看到它的界限。我们具体而直接的生命确定一个介于上下界限之间的领域：可是意识——有关此事的解释——取决于如下事实：逐渐变得抽象、不断扩展着的生命在超越或者飞跃这条界限，并由此发现它就是界限”。作者对此所做的努力应该说在认识上是有一定见地的，整个研究在道德哲学层面提出了不少值得深省和反思的问题，基于人的生命的根本性而推演出的医疗卫生本体论，进而延伸至对医疗卫生体制的本质的揭示，构成了关于这一体制道德哲学认识论和价值论的严谨逻辑。这种理论认识，是对医疗卫生体制及其改革始终聚焦于经济领域重要的伦理学提示，对医改的方向调整和选择也具有道德辩护和评价作用。轻视观念力量在医疗卫生体制改革中的作用，都无益于改革的进行，而作者认为，医改之根在生命，需要始终坚持将生命道德观念作为维系改革进程的根本观念。

基于对生命与道德相互规定性关系所形成的生命道德哲学认识，作为思考和审视医疗卫生体制及其改革问题的逻辑起点和认识基点，并以此探讨医疗卫生体制及其改革的多方面问题，或许这种研究视角本身就意味着必须建立一定程度上的创新性认识。作者对医疗卫生体制的本质做了较为深入的研究和哲学意义上的阐释。一般认为，医疗卫生体制就是从属于社会公共管理体系中社会保障制度的构成部分，因为关系到社会成员的健康保障，其道德规定性是不言自明的，是蕴含在制度本身的，没有哪个国家或地区的医疗卫生保健制度不是为了保障居民的健康和提供基本的医疗服务而建立的。因此，极少有人去思考这种制度的道德特性是由什么来决定的，或者说国家和社会为什么要将这种制度作为最重要、最根本的制度纳入整个社会制度系统。这是一个必须透过医疗卫生体制所呈现出的复杂现象，在理性层面才能获得的认识结论。作者认为，究竟什么是医疗卫生体制的问题本身，是体制的本体论问题，对这个问题的回答只能是哲学的。在作者看来，任何哲学问题，也必然是历史的问题，抛开医疗卫生体制的演进史所进行的哲学讨论，本体论会失去其真实性。为此，作者基于医学史、疾病史、医学文化史和医学社会发展史等史学学科的研究成果，梳理了医疗卫生体制在不同国家、地区和不同历史阶段的演进过程以及所呈现出的生命道德形态。之后，以新中国成立后的医疗卫生体制发展史为线索，对中国医疗卫生体制的建构、发展和改革过程进行了较为详尽的考察。

3 历史和现实构成道德哲学认识逻辑的前提

作者还认为中国深化医疗卫生体制改革的启动，是一个在经历了长时间探索和付出巨大历史代价之后，不断走向生命道德自信的制度重建过程，虽然这个过程是在中国社会改革开放历经30年才在反思过去发生了方向性问题之后重新开始的，但也要充分肯定前30年医疗卫生市场化转向后，主要依靠医疗资本自身的力量所形成的行业物质积累和经济基础，只是从道德意义上分析，这一基础形成的代价是人口健康损失上的巨大付出，这种生命道德的代价或许是无法衡量的，对那些看不起病的患者及其家庭来说，中国人口的健康在这几十年中付出了什么，已经无从计算和衡量。无论如何，用人口健康和生命的成本换来医疗卫生行业的发展，其中最大的成本是生命道德上的代价。因此，“新医改”10年不仅带来中国社会成员实实在在的获得感，更是从根本上对生命道德上的无形付出进行纠偏和作出弥补。走进新时代的中国人民已经开始了在小康道路上对美好生活的追求，在这样的历史时期，医疗卫生体制的价值对中国人民来说，不仅仅是维护健康、护佑生命的问题，也转换成为一种对生命政治意义上的社会公平和幸福追求的期待，对这些问题，作者都在书中有所阐释。该书也在生命伦理学层面对医疗卫生体制改革过程中仍然存在的诸多方面的问题进行讨论，如看病难、看病贵问题、医患关系问题、生态健康与人的健康关系问题、医师职业精神问题乃至于知情同意等临床医学伦理学问题等，将这些具体问题经过生命伦理层面的分析进而延拓至生命道德哲学层面的认识，凸显了作者在认识这些问题上视野的开阔和观点的独到。

早在37年前，笔者与边林教授同时进入国内医学哲学、医学伦理学领域从事这方面的教学与研究工作，与笔者出身临床医学专业不同，他是哲学专业出身，与这部著作一样，他的著述往往带有明显的哲学思维特征，笔者个人始终认为这是值得肯定和提倡的认识医学的方式。在边林教授这部新作问世的当下，中国的医改又进入了一个新的阶段，2020年2月25日，中共中央 国务院下发了“关于深化医疗保障制度改革的意见”，为深入贯彻党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，要健全和完善公平适度的待遇保障、健全稳健可持续的筹资、管用高效的医保支付、严密有力的基金监管等方面的机制，全社会协同推进医药服务供给侧改革，进一步优化医疗保障公共管理服务方面的改革。另外，新冠肺炎疫情的突发，对医疗卫生体制提出了一系列新的改革课题，医改的进一步推进，应对突发公共卫生重大事件的问题必须纳入改革的视野，建立健全有效的应对和反应机制。正如书中所认为的那样，人类与疾病的斗争是有始无终的过程，只有开始，没有终结，因此医疗卫生体制的改革也永远不会完结，人类社会发展给人类生存提供的条件越好，人类对健康的追求和对生命质量的提升就永无止境，医改永远在路上，生命道德问题也就层出不穷地提供给研究者们思考。