翟 伟 强美英

病历的真实性，是指通过文字记载的内容，真实反映患者病情、医疗机构的诊疗过程及结果。病历的真实性一直是医疗纠纷诉讼中医患双方胜负的关键性依据，是病历作为证据使用的核心问题，但在诉讼实践中，由于大多数患方缺乏医学知识，经常将病历瑕疵与病历真实性问题混为一谈，一旦发现病历可疑问题，就会对医疗机构的诊疗行为提出质疑，产生不信任感。因此，如果能对病历的真实性问题作出统一认定和规范，不仅可以有效缓解医患矛盾，同时还能降低诉讼成本，减轻法院负担。

1 病历在证据学中的重要性

病历是医护人员对患者既往史、现病史以及目前疾病的演变过程进行诊疗活动的记录，也是对收集到的资料进行汇总、分析，再按照规范要求以文字、图像等形式建立的患者医疗档案。当发生医疗风险或医疗损害时，病历是处理医疗纠纷的重要法律依据。正因其作用如此重要，以致于近年来许多患者在医疗纠纷发生后会对其真实性产生质疑。从证据学的角度而言，病历是医生对患者病情、临床表现及诊治过程的各种文字、图表、影像、切片等资料的总和[1]，属原始证据，它是医患双方主张各自诉求的主要证据，也是医疗鉴定中的重要参考依据。

2 我国病历真实性问题的现状

2010年7月1日，我国颁布了《侵权责任法》，其中第五十八条规定：患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(三)伪造、纂改或者销毁病历资料[2]。近年来，随着我国法律制度的不断完善，医疗卫生秩序得到很大改善，但医患双方的矛盾依旧非常严峻，医患关系一触即发，不仅加重了医院的管理负担，同时增加了法院对医疗纠纷案件的受理数量，2018年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告显示，各基层法院在2018年一审审结的医疗损害责任纠纷案件7 461件，其中因病历问题而导致医院败诉的案件比例为11%[3]。从证据学角度出发，病历瑕疵与病历真实性问题其实是两个截然不同的概念，病历瑕疵往往是指医护人员在病历制作过程中存在不规范而导致病历质量不达标，但并不影响其真实性；而病历真实性问题是指病历书写的内容存在篡改、不完整、虚构的情况。由于病历瑕疵经常被推定为病历存在真实性问题，从而增加了患者对医疗机构的不信任。因此，处理好由病历瑕疵引发的病历真实性问题也是解决我国当前医患双方矛盾的重中之重。

在诉讼实践中，医疗机构提交的证据材料主要是患者的住院病历等，如果患方对此无异议，法院会根据当事方申请委托具备资质的鉴定机构进行医疗损害鉴定以明确是否存在医疗过错及参与度等。但如果病历真实性存在问题就很容易引起患方质疑，从而可能会对案件审理造成阻碍。

2.1 病历存在篡改的情形

案例1：患者赵某因急性阑尾炎入院，接受阑尾切除术，但在术后第2天开始持续出现发热症状，最终赵某术后第10天因感染性休克死亡，经尸检发现胆瘘情况。而在法庭质证环节中，医疗机构提交的术后第2天至第6天病程记录中未记载患者出现发热症状，而与家属提交的病程记录(患者死亡后第一时间在医疗机构复印并盖有公章，明确记载术后第二天开始出现发热症状)不一致。

这种情况下，家属就会认为医疗机构存在篡改、伪造病历，从而主张医疗机构举证不能应承担全部责任。

2.2 医方隐匿部分病历的情形

在诉讼实践中，可能存在医方故意隐瞒相关病历资料的情形。

案例2：患者张某某在胆囊切除术后进入复苏室复苏，家属在外等候多时后被告知由于患者长时间未从麻醉中苏醒已转入重症科继续治疗。经过多日治疗，医生告知家属，患者可能暂时无法苏醒并成植物人状态。在后期医疗损害鉴定过程中，专家推断患者在复苏室可能突发心脏骤停而未被及时发现及抢救，从而出现缺血缺氧性脑病最终导致植物人状态。经核查住院清单发现，在复苏室期间有心电图检查记录，但医疗机构并未提供该病历。

案例2中，虽然医疗机构可能会以病历丢失等理由进行抗辩，但最终可能会影响鉴定程序的正常进行。

2.3 医疗风险告知书可能存在的真实性问题

病历真实性存在问题可能会侵犯患者的知情同意权。例如，因医疗机构评估不足导致患者出现不良后果后，为了规避风险，医生可能将以上情况作为医疗风险在患方签署的手术志愿书、特殊检查同意书、特殊治疗同意书或72小时告知书等病历资料中予以添加，而患方在诊疗前并不知情。

2.4 病历书写不准确的情形

病历书写存在错别字、记录不准确等情形也易引发医疗纠纷。

案例3：患者李某因交通事故造成右髌骨粉碎性骨折、右腓骨小头撕脱性骨折、左膝关节开放性损伤，行右髌骨粉碎性骨折开放复位钢板内固定，数日后出院。在进行伤残鉴定时，发现医疗机构病历中将李某“左膝关节开放性损伤”误写成“右膝关节开放性损伤”，由此不但导致李某评定伤残等级下降，而且肇事方及保险公司拒绝赔付相关费用，最终患者只能将医疗机构起诉至人民法院。

3 产生病历真实性问题的原因分析

3.1 医疗诉讼案件专业性较高

医学是医疗机构及其医护人员通过科学或技术手段处理患者各种疾病或病变的学科。但由于大多数患者缺少对医学知识的掌握，对医疗技术不甚了解，以致于在医疗纠纷发生时会对医疗机构产生不信任。如果医疗机构制作的病历存在不规范或瑕疵，往往会被认为有隐匿、簒改、伪造等嫌疑，患方便会依据相关法律规定主张医疗机构承担全部责任。

在诉讼实践中,由于承办法官也缺乏医学知识，再结合“保护弱者”的传统理念以及患方投诉、上访等审判压力，经常性采用“稳妥”的办法进行“维稳”，即只要病历存在瑕疵，且原告提出病历真实性的质疑，法院就会极力“劝说”医疗机构进行调解，或是向医疗机构释明上述推定过错的法律风险，甚至推定医疗机构承担全部责任。

3.2 病历书写及管理不规范

3.2.1 病历书写不规范

病历是唯一能够记载医疗机构实施诊疗行为过程的文字材料，从证据的表现形式分类属于书证，它对医疗、预防、教学、医院管理及纠纷处理都有着重要的作用。2010年原卫生部颁布了《病历书写基本规范》，制定了《电子病历书写基本规范(试行)》。但是在实践中医务人员往往不按照病历管理规范执行，还是会经常出现病历书写不规范问题，有可能存在明显的漏项、缺项、错项等，如使用电子病历模板，张冠李戴，患者由此就会对病历的真实性产生质疑。

3.2.2 医疗机构的病历管理缺陷

原卫生部、中医药管理局于2013年制定了《医疗机构病历管理规定(2013年版)》，对医疗机构应如何进行病历管理进行了详尽的规定。而在医疗实践中，经常发生因医疗机构病历管理不善导致病历真实性受到影响。如住院病历延迟归档至病案科、当患方投诉后未按照规定进行病历封存、病历封存件保管不善等，均会导致患方质疑病历的真实性[4]。

3.2.3 医务人员违规修改病历

医务人员不重视对病历书写规范的学习和认识。例如，在发生医疗纠纷之后，医务人员第一时间会对病历中自认为不规范的地方进行修改；其次就是医务人员为了应对上级机关对病历的定期检查，不按照规范进行病历修改，最终导致病历的真实性受到影响。

4 对病历真实性认定的建议

作为证据，病历必须具备客观真实性、合法性和关联性，客观真实性是病历作为证据的根本属性。因此，病历的真实性问题亟需引起广泛关注。笔者从证据学角度出发，对当前如何有效解决病历真实性问题提出如下建议。

4.1 统一认定标准

在法院质证环节中，首先需要对病历的真实性进行认定。但评判病历是否具有真实性就需要严格厘清病历瑕疵与真实性问题的区别，对于当事人提供的相关资料，应根据法律法规进行系统、全面的审查。因当事人采取隐匿、伪造、纂改、抢夺或者销毁病历资料等方式导致无法鉴定的，由责任方承担相应的不利后果；当病历记载的内容存在明显矛盾或错误时，医疗机构又不能作出合理解释的，如因术中操作不当，导致1名患者出血3 000ml，最终因失血性休克死亡，而医疗机构为了规避风险，将出血量改为300ml,与患者临床终局严重不符，隐瞒了真实情况，理应承担相应的不利后果；而病历中仅存在漏记、错记等形式瑕疵的，如电子病历记录中，医护人员经常套用电子模板，将患者的性别、年龄等基本情况填写错误，但不影响鉴定正常进行的，应认定病历资料的真实性[5]。

4.2 委托第三方鉴定

当患方对医疗机构提供的病历提出真实性质疑，并且拿出相关证据来佐证，作为承办法官在无法作出合理判断时，可通过委托鉴定的方式进行认定，其中包括具备资质的司法鉴定机构或医学会。

4.3 从证据学角度严格审查

4.3.1 对病历完整性的审查

病历资料的完整性保证了医疗过程的整体性和连续性，它也是判断病历具备证据可信度的方法之一。要审查病历的完整性就要结合患者的既往史、现病史、客观检查、治疗过程及出院诊断进行逻辑推定。

4.3.2 对病历形成的客观环境进行审查

病历形成时，肯定要处在一定的环境之中，必然会与其所处的环境有着密切的关系。所以，对病历形成时所处客观环境的审查也是认定其具备证据真实性的重要方法。如要考虑患者入院时的情况、医疗机构的设备及诊疗水平等影响。因此，从证据的角度还要全面考虑病历形成时的客观环境，防止片面性。

4.3.3 对病历的原始性进行审查

审查病历的原始性，就要先区分其是原始病历还是复制病历，原始病历证据还是传来证据。原始证据，就是直接来源于案件客观事实的证据，即人们通常所说的“第一手材料”，如病历的原件。凡是间接来源于案件事实的证据，即经过转述、传抄、复制的第二手以及第二手以下的证据，都是传来证据，由于无法确定其来源和真实性，很难被采信[6]。

4.3.4 对病历主客观一致性进行审查

客观病历是记录患者症状、生命体征、病史的病历资料，包括门诊病历、住院病志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。主观病历是指医疗机构的医务人员对病情观察、对病史的了解和掌握进行的综合分析所做的记录，包括死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。主观性病历资料反映的是不同医务人员对患者疾病在诊断、治疗上的分析意见，因个人对专业知识的掌握不同而有所差异[7]。如果主客观病历记载的内容出现明显偏差，就很难反映真实的诊疗过程。因此，审查医生的诊疗行为是否结合客观检查结果而得出，前后记录是否存在不符合疾病发展规律的自相矛盾，注意对各种证据进行统一印证，排除矛盾和不一致的方面[8]。

4.4 建立相关评判机制

虽然通过鉴定可以达到认定病历是否具备真实性的目的，但同时也增加了诉讼的成本，耗费了诉讼的时间，使医疗损害案件的审理更加复杂、漫长，甚至会继续激化医患矛盾。那么如何在病历质证环节，既做到专业、公平、合法，又能简化诉讼程序，降低诉讼成本，就需要国家相关部门尽快出台有关认定病历真实性的评判标准及方法的法律法规。“它山之石，可以攻玉”，美国在病历管理方面，制定了统一的医疗信息法，不仅授予医疗服务提供者对病案管理的权利，同时也强化了他们对保管病历的责任，使病历作为证据更加真实客观；此外，还有日本情报公开法案、丹麦的患者权利法案都对医疗机构病历真实性制定了统一的规范及认定标准，不仅保护了患者权利，同时对病历的真实性起到了监督作用，这些都为我国在病历立法和管理方面提供了参考与借鉴。