张逊朗，张欣悦，王璐瑶，孙旭辉，王 飞*

(1.成都中医药大学，四川 成都 611137；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072)

喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征的病证[1]。“喘”即呼吸急促之意，《说文·口部》曰：“喘，疾息也。”[2]疾息，指的是呼吸频次比正常人快速急迫。喘证可见于现代医学的细菌性肺炎、喘息性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病等疾病[3]。喘证初期多以实喘居多，然患者未及时就诊或前医失治误治而致喘证迁延不愈，病久伤正，此时喘证病机已发生变化，虚实夹杂喘证，或虚喘，更为危重者，可致喘脱危候。“喘证”一名最早见于《黄帝内经》，大体将其分为实喘和虚喘，前者主要因邪气壅盛所致，后者主要因正气亏虚而致，其中虚喘主要有肺气虚和肾阳亏虚两种病因[4]。《内经》较全面地论述了喘证的病因病机，为后世医家奠定了诊疗基础。《神农本草经》记载了治疗“咳逆上气”“咳逆”“上气”“善喘”“喉鸣喘”等证的药物，为后世医家治疗喘证提供了用药思路，《神农本草经》还对喘证的病因病机进行了补充。《难经》则认为喘证与肺气上逆、肝气上逆、肾气上冲、热邪等因素关系密切，为喘证的病机探析提供了新思路。

《黄帝内经》《神农本草经》《难经》关于喘证的记载，为张仲景辨治喘证提供了良好的理论参考。

《景岳全书·喘促》曰：“气喘之病，最为危候，治失其要，鲜不误人，欲辨之者，亦惟二证而已。所谓二证者，一曰实喘，一曰虚喘也。”实喘多由外感邪气、痰湿阻滞、肝郁气逆等因素，导致肺失宣降，使患者出现呼吸困难，张口抬肩等症状[5]。《伤寒论》第210条提出：“夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视，谵语，喘满者死、下利者亦死”，论述了阳明里热实证；而虚喘多由于肺、肾阳气虚衰，肺不能宣降，肾不能摄纳，患者出现呼多吸少，动则喘息更甚等症状[6]。理论上实喘和虚喘差别显著，在病因病机上亦有诸多不同，正如《景岳全书·喘促》所言：“实喘者，气长有余；虚喘者，气短而不续。实喘者胸胀气粗，声高息涌，膨膨然若不能容，惟呼出为快也；虚喘者，慌张气怯，声低吸短，惶惶然若气欲断，提之若不能升，吞之若不相及，劳动则甚，而惟急促似喘，但得引长一息之为快也。”[7]

张仲景对于喘证的认识较为全面，对于喘证的概念以及治疗都有详细具体的阐释，为后世认识和治疗喘证奠定了坚实的理论基础。同时，仲景在虚喘和实喘的辨别上也有许多独特的见解，如在《伤寒论》第210条中仲景就提到：“夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视，谵语，喘满者死、下利者亦死”，此为阳明里热所导致的实喘证，表现为呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，脉数有力，病势骤急。又如《金匮要略·血瘦虚劳病脉证并治》所言：“男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘择，脉浮者，里虚也”，此为肺肾亏虚所致的虚喘，即气血亏虚、肾失纳摄，心脉失养，气无以下，故气喘心悸。同时临床上许多虚实夹杂的喘证证候，也在《伤寒论》中有所记载。《伤寒论》第218条提出：“伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语”[8]，此为上实下虚的喘证，即上有肺内痰涎壅盛，咳喘痰多，胸闷气短；下有肾阳虚衰，腰酸肢冷，小便清长。此为仲景对于喘证虚实辨别的见解。

在临床上喘证的症状极其复杂，患者多由于正气极为虚衰，而易感受外邪，故常出现虚实夹杂、真虚假实的症状；不过“至虚有盛候”，许多虚喘患者常常在病情危重时，阳气浮越于外，反而出现了与实喘相似的证候，如果临床医生无法正确辨别，而以实喘的治疗法则治疗虚喘，予以祛邪化痰理气之剂，攻伐患者正气，使得患者由虚喘转为喘脱，病情就会更加严重，甚至危及生命。故笔者通过此篇探析仲景治疗虚喘的条文，分证论述，以期在临床治疗时，医者能够做到采用正确的治疗法则，而不至于贻误病机，加重患者的病情。

1 辨证论治虚喘

在虚喘的治疗上，仲景开前人之先河，提出了许多新的证型，为后世虚喘的治疗提供了丰富的可资借鉴的资料。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》有言：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝窭薤白白酒汤主之”，针对此类阳虚痰凝所致的虚喘，仲景主张通阳散结、涤痰平喘，以栝窭薤白白酒汤宣通闭塞之邪气，温化凝结之痰湿，调理上逆之气机。《金匮要略·黄疸病脉证并治》记载：“黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。哕者，小半夏汤主之。”此为虚寒腹满所致的虚喘，治疗当温中散寒、祛痰降逆，以小半夏汤温化寒邪，平复上逆之胃气。《金匮要略·痉湿暍病脉证治》曰：“风湿，脉浮、身重，汁出恶风者，防己黄芪汤主之……喘者加麻黄半两”，此为表虚夹有风湿之虚喘，治疗当以祛风除湿、益气固表，以麻黄加术汤祛风除湿、防己黄芪汤扶正解表[9]。

喘证的发生与气的关系密不可分，气无时无刻不运行于周身，故而喘证的病机与肺的功能障碍以及气机的运动障碍密切相关。张仲景认为治喘当调理气机，使气机升降正常。在治疗虚喘时，应当分清病位，虚实兼补，攻补兼施。本研究就张仲景辨治虚喘的常见证型，作如下简要分析。

1.1 辨治肺气虚弱证

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》第6条曰：“吸而微数，其病在中焦，实也，当下之即愈，虚者不治。在上焦者，其吸促；在下焦者，其吸远，此皆难治。呼吸动摇振振者，不治。”本条论述通过“望”呼吸以辨别病位上下，并判断其预后吉凶。凡虚证而见呼吸改变的，不论病位在上、在中、在下，有多难治，若中焦虽实而又正虚者，下之则伤正，不下则邪无出路，同样也难治。“在上焦者”主要指病在肺，吸气浅短是肺气大虚所致；“在下焦者”主要指病在肾，吸气深长而困难是元气衰竭、肾不纳气所致。假使呼吸时全身振振动摇，是虚弱已甚、形气不能相保的危候。在这里张仲景将《难经·四难》“呼出心与肺，吸入肾与肝，呼吸之间，脾受谷味也，其脉在中”的理论进行了具体化。

《伤寒论·平脉法》有言：“寸口脉微而涩，微者卫气衰，涩者荣气不足。卫气衰，面色黄；荣气不足，面色青。荣为根，卫为叶，荣卫俱微，则根叶枯槁而寒栗、咳逆、唾腥、吐涎沫也。”寸口脉微而且涩，卫为气，荣为血，微是卫气衰弱，涩是荣血不足，气主煦之，血主濡之，气血不足，所以面色青黄。脾土为肺金之母，肺主气，肺气虚则脾气亦虚，脾色见于面部而黄；肝木为心火之母，心主血，心血虚则肝血亦虚，肝色见于面部而青。肺气亏虚，营卫亦亏，因而寒栗、咳逆、唾腥、吐涎沫。

1.2 辨治脾气不足证

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第12条曰：“夫病人饮水多，必暴喘满；凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。脉双弦者，寒也，皆大下后善虚；脉偏弦者，饮也。”患者饮水过多，脾胃运化不及，可致津聚成饮；若上逆犯肺，肺失宣降，可突发喘满；食少者，脾胃素虚，脾气不足，运化不健；若“饮多”，则妨碍脾胃运化，无力消水，饮邪停留则发喘满；重则凌心致悸，轻则妨碍呼吸之气而短气。脾虚饮水过多，易致饮停，应顾护脾胃，防治痰饮病。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》第11条指出：“脉沉、小、迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则清泻，食不消化也。”脉沉、小、迟，主脾肾阳虚，肾虚不纳气，走路稍快则张口气喘，治疗上应予温补脾肾，可用附子理中汤治疗。

1.3 辨治肺胃阴虚证

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》第10条曰：“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”本条论述虚火咳喘的证治，肺胃津亏，阴虚内热，则肺胃气逆，故见咳喘，本病虽见于肺，实源于胃，胃阴不足，则肺津不继，治以麦门冬汤清养肺胃，止逆下气。清代医家沈明宗曰：“余窃拟为肺痿之主方也。”后世医家亦用本方“治肺痿咳唾涎沫不止，咽喉燥而渴”，体现了方证病机相合，故可异病同治。

1.4 辨治虚阳上越证

《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》第17条载：“湿家，下之，额上汗岀，微喘，小便利一云：不利者死；若下利不止者，亦死。”湿为阴邪，最易伤阳。病患湿盛阳微，若误用攻下，更伤阳气，以致虚阳上越，则额上汗出而微喘；若误下致下利不止者，为真阳失守，真阴将脱，而阴阳两竭，主“死”。清代医家钱天来主张用桂枝附子汤或甘草附子汤诊治。《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》第9条曰：“产后中风，发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之。”产后正虚，外感风邪，成正虚邪实之候。发热头痛，为中风之征；面赤，气喘，乃元阳不固，虚阳上浮兼有卫气闭郁，肺气不降之象。《金匮要略心典》指出：“此产后表有邪而里适虚之证，若攻其表，则气浮易脱；若补其里，则表多不服。竹叶汤……乃表里兼济之法。凡风热外淫而里气不固者，宜于此取则焉。”治用竹叶汤，明示治产后病祛邪时，勿忘扶正，标本兼顾。

1.5 辨治气血两虚证

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》第4条曰：“男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也。”血虚不能荣于面，故面色苍白而无华血虚津亏，则口渴；亡血，血虚不能养心，故心悸，气随血脱，气不足，故气短而喘；阴血不足，阳气浮越，故脉浮大无力。

1.6 辨治肾不纳气证

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》第3条曰：“上气面浮肿，肩息，其脉浮大，不治，又加下利，尤甚。”由于肾虚不纳，元气无根，升而不降，故上气；肾阳衰微，水气上溢，故面浮肿；肾虚不能纳气归元，呼吸极度困难，故肩息；浮大而无根，为虚阳外越之候，若再见下利，则阳脱于上，阴竭于下，阴阳离决病情尤为险恶。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第1条曰：“正水，其脉沉迟，外证自喘。”正水由于肾阳不足，阳虚不化水饮，水气内停，并可上逆犯肺，故见腹满、浮肿、气喘、脉沉迟，其病位主要在肾，可波及肺。

1.7 辨治正虚喘脱证

《伤寒论讲义·辨厥阴病脉证并治》第362条有言：“下利，手足厥冷，无脉者，灸之。不温，若脉不还，反微喘者，死；少阴负趺阳者，为顺也。”下利、肢厥、无脉，是阳气虚衰，阴寒内盛的厥阴危证，此时唯恐汤药缓而不济其急，故急用灸法以急救回阳。灸后手足转温，脉微续者，为其阳来复，其病可愈。但灸后手足仍不温，其脉仍不还，反而见微喘，是真阳竭绝于下，肾不纳气，气脱于上，肺不肃降，呼吸无根，故断为死候。少阴负趺阳者，是指趺阳脉盛于太溪脉，说明肾气虽衰而胃气尚盛，后天生化之源尚旺，其病虽危，但正气仍可奋起抗邪，此“有胃气则生”，故为顺也。《伤寒论讲义·辨少阴病脉证并治》第299条有言：“少阴病，六七日，息高者，死。”肺为气之主，肾为气之根，元气离根，肾失去纳气功能，此为肾气绝于下，肺气绝于上的危候，故曰死。气脱导致的喘证，发病较重，临床应及早治疗，疾病在没发展到气脱之前，就应予以足够的重视[9]。

2 结语

纵观《伤寒杂病论》全书，张仲景对咳喘的证治，审因论证。喘证不能拘泥于平喘，从审查喘证症状入手，首先辨明实喘或虚喘，其次辨清其属何证，最后再论治法与方药，根据致病因素、病邪的性质、病变的部位，以因势利导为主，使病邪祛、气机畅而喘自平。体现“辨病与辨证相结合”的辨证论治观，“本之于诸脏，标之于肺”的治喘思想，对当今虚喘的临床辨治仍然具有重要的指导价值。