郑 权，欧江琴

(1.贵州中医药大学 第一临床医学院，贵州 贵阳 550002；2.贵州中医药大学第一附属医院 治未病中心，贵州 贵阳 550001)

血脂是血清中的胆固醇、甘油三酯以及类脂的总称。血脂异常作为一种临床常见的血液脂蛋白代谢异常疾病，其与冠状动脉粥样硬化、冠心病、脑血管病多种预后不良的疾病有密切关联，更是重要的动脉粥样硬化以及心脑血管疾病的发病因素。血脂边缘升高作为血脂异常的一种，且是高脂血症的病前状态，但因其没有临床表现，只能在体检中发现。因此，将中医“治未病”的思想和方法应用到血脂异常边缘升高人群的防治上，阻止其发展为高脂血症，对于降低心脑血管疾病的发病率有重要的临床意义。

1 血脂异常的定义及诊断标准

血脂异常是指总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、非高密度脂蛋白胆固醇(非 HDL-C)处于升高状态。根据血脂升高程度可以将其分为边缘升高和高脂血症。根据《中国成人血脂异常防治指南》诊断标准[1]，在正常饮食以及未服用影响血脂水平药物的情况下，需要满足血清TC、TG、LDL-C、非HDL-C异常情况中的1条或1条以上：①血脂边缘升高：TC为5.2～6.2 mmol/L，TG为1.7～2.3 mmol/L，LDL-C为3.4～4.1 mmol/L，非HDL-C为4.1～4.9 mmol/L；②高脂血症：TC≥6.2 mmol/L，TG≥2.3 mmol/L，LDL-C≥4.1 mmol/L，非HDL-C≥4.9 mmol/L。

2 血脂异常的流行病学调查

研究表明，中国成人男女(≥18岁)血脂异常的总患病率为18.6%，胆固醇边缘性升高患病率为3.90%[2]。宋鹏坤等[3]在分析了中国成人的血脂状况后，发现城市居民血清TC平均水平相比之前增长了15.6%，达到了4.58 mmol/L。王家宏等[4]在调查北京社区年龄在65岁以上的老年居民的血脂状况后，发现在这些人群中血脂异常的总患病率为35.11%，边缘升高者占28.57%。辛鹏等[5]调查发现天津市成年人的血脂异常总患病率为27.4%，在这些人中出现高TC、高TG、低HDL-C的分别占11.7%、13.4%和7.6%；出现TC和TG边缘升高的分别占23.4%和13.9%。由此可以看出，随着血脂异常人群中的血脂边缘升高人群的增加，如何阻止其进一步发展成为高脂血症状态，成为今后血脂异常防治的重点。

3 血脂异常的现代医学研究进展

3.1 发病机制

3.1.1 基因多态性 近年来，通过研究疾病与遗传因素单核苷酸多态性之间的联系，发现血脂异常不仅受环境因素影响，而是多因素疾病，与易感基因的单核苷酸多态性密切相关。基因多态性对于血脂水平有重要影响，主要体现在血清TC、TG、LDL-C水平的升高和HDL-C水平的降低[6]。

3.1.2 肠道菌群 肠道菌群是肠道微生物，其在人类营养代谢、生长发育、免疫力和疾病发生中起着非常重要的作用。研究人员发现，高脂饮食喂养可以使大鼠的体重显著增加，同时血浆TC和LDL-C水平也显著增加，并且发生了肠道菌群失调[7]。李超等[8]认为高脂饮食或血脂异常会导致肠道菌群失衡，进而加剧脂质代谢紊乱，形成恶性循环。

3.1.3 内质网应激 内质网应激是因某种因素刺激引起的内质网内稳态失衡所导致未折叠蛋白、错误折叠蛋白堆积的一种亚细胞器的病理状态，其可以保护细胞，但持续的反应也可以引起细胞凋亡[9]。李承勇等[10]在对42只雄性大鼠进行高脂喂养10周后发现，其血清中的TC和TG水平显著增加，并且睾丸内凋亡的生殖细胞增加。因此，高脂血症在引起睾丸内质网应激反应的同时，还会导致生殖细胞凋亡。

3.1.4 氧化应激 氧化应激是指超过清除速率产生大量氧自由基的过程。过多的血脂会导致自由基的产生，使自由基清除平衡被破坏，自由基清除能力降低，脂质过氧化产物和自由基的增加反过来又可以促进血脂增加[11]。

3.1.5 炎症因子 研究发现血脂异常的形成和发展可引起炎症反应并增强各种炎症因子的活性，炎症因子不仅可以直接反映血管炎症的状况，还可以促进动脉硬化的发展[12]。目前报道的与血脂异常发生和发展有关的炎性因子包括肿瘤坏死因子-α(TNF-α)，炎性反应因子高敏C反应蛋白(hsCRP)，白介素-6(IL-6)和-10(IL-10)以及单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)[13]。

3.2 防治措施

3.2.1 生活方式干预 血脂异常也与饮食结构和生活方式密切相关，良好的饮食结构和生活方式是血脂异常临床治疗的基本措施[14]。肥胖是血脂异常代谢的重要因素，超重者血清TC和TG水平增加，且其血脂水平将随着体重减轻5%～10%而降低20%，所以肥胖者应积极控制自己的体重水平。饮酒会使血清甘油三酯含量增高，特别是男性患者，多数有大量饮酒史，所以更要严格地控制饮酒量。改善饮食结构，应尽量多吃蔬菜、水果和高纤维、高蛋白质的食物，尽量减少高胆固醇和高脂肪食物的摄入量，减少摄入碳水化合物和热量过高的食物，增加活动量，维持健康体重，有利于控制血脂[15]。

3.2.2 药物治疗 药物是临床治疗高脂血症的主要方法，常用降脂西药包括他汀类、贝特类等。目前国外有3种新型调脂药物被批准应用，分别是微粒体TG转移蛋白抑制剂、载脂蛋白B100合成抑制剂和kexin9型(PCSK9)抑制剂[16]。目前，降脂药的联合应用是血脂异常临床干预措施的趋势，不仅增加了脂质控制的达标率，而且减少了不良反应的发生。他汀类药物具有疗效肯定、不良反应少、降低总死亡率的优点，所以目前临床上常用的降脂联合疗法主要由他汀类药物和另一种具有不同作用机理的降脂药物组成[1]。

虽然目前在临床中使用的降脂药物具有显著效果，但最近研究发现他汀类药物可能引起不良反应，如肝损伤、横纹肌溶解、新发肿瘤和糖尿病[17-18]。随着中医对血脂异常的研究深入，其在治疗血脂异常方面的优势越来越明显。

4 中医治疗血脂异常的研究进展

4.1 对血脂异常的认识

尽管在中医理论中没有脂质的概念，也没有血脂异常的独立疾病名称，但古代医学著作中的膏脂与现代医学中提到的脂质相似[19]。如《灵枢·五癃津液别》中记载到：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓，而下流于阴股。”可见膏脂来源于水谷精微，为人体所必需，膏脂过多是脏腑功能失调的产物，为津液积聚而成为血之浊气。张志聪在《灵枢集注》中提到：“中焦之气，蒸津液化，其精微……溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏脂丰满。”膏脂的正常生理发挥有赖于五脏调和，气血化生有源，津液转运通畅，布散全身可以保护脏器、维持体温、储存能量；若脏腑功能失调，运化、输布、排泄失司，痰湿内生而入血，血脉瘀滞不畅而致高脂血症[20]。

4.2 中医病因研究

中医一般将血脂异常的病因分为“痰浊”“血瘀”等，认为痰浊始终贯穿血脂异常病程，究其病因主要为先天禀赋、缺少运动、饮食不节、情志失调等，终致痰浊血瘀等实邪壅塞脉道[21]。

4.2.1 先天禀赋 先天禀赋不足，自幼体胖多脂，阳气不足，津液膏脂输布不利，滞留体内；或胃热偏盛，食欲亢进，脾胃运化不及，水谷精微失于输布酿成膏脂，引起血脂升高。

4.2.2 缺少运动 长时间或坐或卧，运动量较少，导致体内气血运行不畅，脾胃运化失司，水谷精微失于输布，化为膏脂日久导致血脂升高。

4.2.3 饮食不节 长期暴饮暴食，没有节制，或过食肥甘，致使脾胃受损，不能布散水谷精微及运化水湿，则致痰浊、湿邪内生，堆积成膏脂，引起血脂升高。

4.2.4 年老体弱 随着年龄增长，人体生理机能由盛转衰，肾阳逐渐衰弱，不能化气行水，津液输布受阻，酿生水湿痰浊；或脾的运化功能减退，又过食肥甘厚味，运化不及，痰湿内生，痰湿壅结于体内日久致血脂升高。

4.2.5 情志失调 七情过及，情志失调，尤以悲忧恼怒最易致病。若恼怒伤肝，肝气郁结不畅，则气滞血瘀；忧思过度伤脾，脾失健运，食滞不消而蕴生痰湿，痰湿瘀互结成为膏浊，致使血脂升高。

4.3 中医病机研究

血脂异常为本虚标实之候，本虚与脾、肾亏虚相关，标实则主要是痰湿和瘀血，临床上最常见痰瘀互结[22]。逄冰等[23]认为中满内热是早期血脂异常的核心病机。吴咏红[24]指出血脂异常为本虚标实之证，虚是指脾肾的功能不足，实是指痰浊、瘀血及湿热等病理产物所引起的病变，病变日久痰浊积聚于血脉，进而累及到五脏六腑，致使血脉壅塞不通而增加各种心脑血管疾病的危险因素。

5 中医干预方法

在血脂异常的治疗方面，中医药具有先天的优势，其主要优点为副作用小、成本低。目前中医对血脂异常的干预方法包括单味中药、复方、膏方、针灸、药物熏洗等。

5.1 单味药物

近年研究表明，许多中药都有降脂作用，如红曲、山楂、泽泻、大黄、虎杖、何首乌、决明子、绞股蓝等，具有疗效确切、安全性好的特点[25]。红曲是第一种被发现并被证实具有良好降脂作用的中药，其活性成分与他汀类药物相同，被称为天然他汀类。周大伟等[26]进行的基础研究表明，红曲可以显著降低血脂异常大鼠的TC水平。赵乐[27]认为泽泻降脂的有效成分主要为泽泻醇类物质，其降脂作用机制可能与基因干预、氧化还原、改善微循环和外周阻力以及抑制三酰甘油吸收等有关，其水提取物、醇提取物等均可以改善血脂代谢，具有明显的降血脂作用。熊英[28]通过实验发现，决明子中的蒽醌苷达到一定剂量后可以降低高脂血症大鼠的TC、TG、LDL、HDL-C水平，即有防治大鼠血脂升高的效果。

5.2 复方制剂

血脂异常的病机与脾、肝、肾三脏相关，临床主要治法包括健脾除湿、化痰祛瘀、疏肝和血等，其复方制剂主要分为古方化裁和各家自拟方。徐小妹等[29]发现泽泻汤可通过调节肠道菌群发挥降血脂作用。高静静[30]在临床观察中发现，平胃散能有效干预痰湿质血脂异常病前状态人群的中医证侯，在降低血脂各项理化指标上，与血脂康组相比，平胃散组在降低总胆固醇方面更占明显优势，效果更突出。黄月芳等[31]进行的基础研究则表明，补阳还五汤可显著改善大鼠血脂指标，并对血管硬化具有防治作用。方和谦[32]认为血脂异常的形成与脾主运化的功能失常密切相关，其独创降脂汤治疗本病，全方以健脾化痰降浊为法，药物组成为广陈皮30 g、焦神曲15 g、莱菔子15 g、黄郁金10 g、焦山楂10 g，两个对照组分别口服辛伐他汀与血脂康，结果显示降脂汤具有较好的调节脂代谢的作用，具有与辛伐他汀相当的疗效，且优于血脂康。

5.3 膏方

临床上，膏方降血脂主要通过中医辨证，并不完全运用补法，而是在祛痰湿、化湿浊、行瘀阻的基础上进行综合调理，在降血脂的同时改善全身症状[33]。葛琳仪[34]教授在临床上使用膏方时非常重视健脾除湿、理气活血，常使用丹参、川芎、红花、丹皮等活血化瘀的药物，同时针对不同病因，分别使用党参、佛手、枳壳、青皮等具有补气、行气、破气、降逆作用的药物，以综合调治的方法达到降血脂的目的。

5.4 针灸治疗

针灸是中医学的治疗特色，目前采用针灸治疗血脂异常的研究日益增多。

5.4.1 针刺治疗 根据血脂异常的病因病机，多采用健脾化湿、化痰祛瘀、疏肝和血等治法，选穴多以肝脾肾三条经脉的穴位为主。陈平等[35]以针刺脾胃经的穴位为主治疗肥胖症患者，手法为虚补实泻，每周行针1次，15次为1个疗程，对比患者治疗前、中、后血脂变化，结果显示治疗3个疗程后患者的TC及TG水平显著降低，HDL-C水平显著升高。

5.4.2 穴位埋线 穴位埋线作为针刺疗法的一种延伸，可以对穴位产生长期的、持续的刺激。研究发现，使用穴位埋线疗法及口服降脂药物均能起到良好的降脂效果，但穴位埋线疗法的减肥效果更明显，具有一定的优势[36]。胡晓斌等[37]采用穴位埋线疗法对56例单纯性肥胖患者进行干预，选取天枢、中脘、丰隆、水分、大横、带脉等穴位，经2个月治疗后，患者TC及TG水平较治疗前明显下降。

5.4.3 艾灸 艾灸性温味苦，可通十二经脉，具有温经散寒、消瘀散结等功效。研究证明，艾灸对血脂异常的治疗安全有效，并且在30min内，随着艾灸的时间延长，不仅调节血脂指标的效果更好，对临床症状的改善程度也越趋明显[38]。李建萍等[39]选取160例未服降脂药物的血脂异常患者，采用艾灸手三里、足三里、神阙的治疗方法，对血脂异常患者的血脂水平进行干预，结果患者血清TC、TG水平降低，血清HDL-C水平升高。

5.5 刺络放血

张淑杰等[40]使用随机对照试验将患者分为两组，治疗组使用背俞穴刺络放血治疗，对照组使用口服辛伐他汀片治疗，结果表明，治疗组在改善血清TC、TG水平及中医证候方面明显优于对照组。研究表明，对大鼠丰隆、足三里穴刺络放血，可纠正脂质过分合成和代谢紊乱，从而起到调节血脂的作用，还可以在一定程度上抑制高脂饮食所引起的体质量增长，防止血脂进一步升高[41]。

5.6 药物熏浴

药浴熏蒸是取中医“汗”法之意，通过开泄汗孔，大量排汗，促进体内膏脂等有害物质排出，也可作为血脂异常的调节方法。熏浴常使用发汗化湿类药物，如紫苏叶、荆芥等，借助药浴的药效和温热效应的双重作用，舒张皮肤毛孔、毛细血管，通过皮肤组织吸收药物后，起到加快和改善全身微循环及血液循环的作用，使经络疏通、气血调和，以达出汗发表、排出膏脂的作用，从而降低血脂水平。

6 结语

血脂异常是指体内脂蛋白代谢异常的疾病，相关调查表明我国血脂异常的发病率呈逐年上升的趋势[2-5]。目前西医学认为血脂异常的病因与遗传因素、生活方式、药物作用和继发性因素相关，对血脂异常的治疗分为药物治疗和非药物治疗，但药物治疗存在肝损伤、横纹肌溶解、新发肿瘤和糖尿病等缺点[17-18]。中医学将血脂异常称为膏脂，认为其病因为先天禀赋不足、饮食不节、年老体弱和情志失调，病机为脾胃、肾阳虚弱，水谷精微、津液的输布失常，则致痰浊、湿邪内生。中医干预手段主要分为单味中药治疗、组方治疗、针药结合治疗及中医外治疗法等。与西药相比，中药内服和外治在治疗血脂异常方面具有长期疗效好、副作用小等优势。中医治未病作为中医养生保健，防病治病的一种理念，是采用适宜技术与方法对人体从健康到疾病的不同阶段进行以预防保健为主的调养、防治及管理等医养结合干预的过程，其核心内涵主要包括四个方面：未病先防、欲病救荫、既病防变和瘥后防复。血脂异常边缘升高作为高脂血症的病前状态，符合中医“治未病”理念，故使用中医药治疗方法在血脂边缘升高阶段进行干预，对于防治血脂异常有重要意义。