蒋鹏飞，彭 俊，彭清华1，*

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007；3.中医药防治眼耳鼻咽喉疾病湖南省重点实验室，湖南 长沙 410208)

《黄帝内经》曰：“肝开窍于目”“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”“肝受血而能视”。人体以气血为本，而肝有疏泄无形之气与贮藏有形之血的功能。《内经》云：“气属阳、血属阴。”《难经》云：“气主煦之、血主濡之”“肝以血为体，以气为用”，肝体阴而用阳。《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅。其支者，从目系下颊里，环唇内。”在十二经脉中只有厥阴肝经是本经直接上连目系的，故临床上目系疾病多从肝论治。本文介绍了从肝论治目系疾病的理论基础，希望对眼科临床诊疗有一些帮助。

1 肝与目的生理病理关系

1.1 肝气与目

视功能(视力、视觉等)的正常活动，离不开气的推动、温煦、固摄、气化和营养等作用。气是人体生命活动的物质基础和运动变化的动力。气来源于精，《黄帝内经》认为“精化气”，先天之精所化之气有元气和卫气；后天之精所化之气有宗气、中气和营气。分布于眼底之气，属于“真气”。《审视瑶函》云：“真气者，即目经络中往来生用之气，乃先天真一发生之原阳也。”真气生于先天肾，来源于后天脾，出入升降于肺，疏泄调畅于肝，帅血贯行于心，推动着精血、津液灌注眼底组织。

肝能疏泄气机，肝气条达，气机舒畅，五脏气机升降有序，流通眼部组织。故眼底代谢正常，目中有神，神光敏锐。若肝疏不及，气机运行失畅，可见神光涣散，诸如缺血性视乳头病变等，治宜平肝潜阳、活血通络。肝气不足，无力推动血液在经脉中运行，气滞血缓，则形成气虚血郁，证见视乳头血管阻，血流不畅。肝主疏泄，疏泄不利，三焦水道通利失职，则见视乳头水肿，治宜疏肝利水。若肝疏泄太过，气机壅亢，郁而不畅，则头目胀痛，发生球后视神经炎等病，治宜疏肝解郁，方用加味逍遥饮、银公逍遥散等。若肝气怒逆，形成“气厥”，可见一过性暴盲、黑蒙等，治宜平肝降逆，方用柴胡疏肝散加减。

1.2 肝火与目

“肝寓相火”，故郁易从火化，“气有余便是火”，上潜头目，轻者为肝热，症见视乳头充血等，治宜清肝明目。若肝火伤津，证如视乳头充血或炎症，治宜清热生津，方用养阴清热汤，若热极生风，则筋脉拘急，目吊，视物变形，头目剧痛，治宜清肝熄风，方用安宫牛黄丸、牛黄清心丸等。

1.3 肝血与目

“肝藏血”，人静则血归于肝脏贮藏，人动则血运行于经脉，营养周身，“目得血而能视”。肝藏血与眼底病的关系有血虚、血热、血逆、血瘀等。肝血虚引起眼底病，常见有血虚亏少、血虚生热、血不养目等证候。肝血亏少，血不养目则目昏，睛枯、夜盲、雀目，病如视神经萎缩等，治宜滋补肝肾、通络解郁，方用四物五子丸加减。若血虚不润养于目，也可引起眼疲劳，治宜滋阴养血，方用滋阴养血和解汤。若血虚阴亏，阴虚火旺，证见口干、舌红、低热、盗汗、失眠等，多见于视神经炎、视盘血管炎等，治宜养阴补血，柔肝明目，方用丹栀地黄汤。肝血虚则阴不足，阴不能制阳，阳亢则为热，肝阳上亢可见目眩、目昏、视瞻昏渺，如缺血性视乳头病变等，治宜滋阴平肝潜阳，方用镇肝熄风汤加减。血不行散，郁滞不解，凝聚为瘀血条块，治宜活血化瘀，方用桃红四物汤加减。郁而化热，成为郁热，则可灼烧目络，引起再次出血，治宜凉血散瘀，方用凉血散瘀汤加减。

2 目系疾病从肝论治

2.1 视神经萎缩

视神经萎缩是指各种原因导致的视网膜神经节细胞轴索广泛损害，出现萎缩变性，以视功能损害和视神经乳头苍白为主要特征，是诸多内障眼病的最终结局。中医学称本病为“青盲”，《诸病源候论·目病诸候》中云：“青盲者，谓眼本无异，瞳子黑白分明，直不见物耳。”《秘传眼科龙木论》认为小儿青盲的病机为“在母腹中受惊邪之气……渐渐失明，一眼先患，后乃相牵俱损。”已经认识到青盲与先天遗传有关。《证治准绳·杂病·七窍门》对青盲的病因病机有详细的论述：“青盲：目内外并无障翳气色等病，只自不见者是。乃玄府幽遂之源，郁遏不得法此灵明耳。其因有二，一曰神失，二曰胆涩。须讯其为病之始，若伤于七情，则伤于神；若伤于精血，则损于胆，皆不易治，而失神者尤难。”《古今医统·眼科》云：“此证因酒色太过，内伤肾气，不痛不痒，渐失其明，眼目俱不伤损，有似常人。只因一点肾气不充，故无所见。”现代医家多从肝论治视神经萎缩。

孙河教授认为肝郁致目失濡养是视神经萎缩的主要病机，治疗上主张疏肝通窍，创制了治疗外伤性视神经萎缩的通窍明目Ⅰ号方，治疗视神经炎所致视神经萎缩的通窍明目Ⅱ号方，治疗视网膜色素变性所致的视神经萎缩的通窍明目Ⅲ号方，以及治疗青光眼导致的视神经萎缩的通窍明目Ⅳ号方，上述方剂的共同点均为以疏肝为主[1]。张风梅教授认为肝郁脾虚是视神经萎缩的主要病机[2]，在治疗上主张疏肝解郁、养血健脾，创立了疏肝健脾明目汤(当归15 g、芍药15 g、柴胡10 g、茯苓15 g、白术10 g、香附12 g、川芎10 g、枳壳10 g、郁金10 g、党参10 g、鳖甲10 g、三七花15 g、薄荷10 g、甘草10 g)。以疏肝法治疗外伤性视神经萎缩，治疗60天后视力较治疗前显著提高(P<0.05)，视觉诱发电位检测显示波幅显著升高(P<0.05)[3]。

2.2 视神经炎

视神经炎是指视神经任何部位发生的炎症，临床表现为视力障碍、视野缺损，按病变损害部位的不同可分为视神经乳头炎和球后视神经炎。本病起病较急，视力骤降甚至失明，属于中医学“暴盲”范畴。悲忧过度，或忿怒暴悖，情志内伤，肝失条达，气机郁滞，玄府不畅，肝经不调，神光发越壅滞而发本病。故《审视瑶函》在治疗上主张以丹栀逍遥散、柴胡参术汤之类以疏肝解郁。以疏肝解郁法治疗本病在临床上课取得较为满意的效果[4-5]。陈宪民教授认为视神经炎应从肝论治，包括肝气、肝火、肝血、肝阴四个方面，治疗上多采用疏肝气、泻肝火、补肝血、益肝阴等方式[6]。彭清华教授认为视神经炎总与肝郁相关，将球后视神经炎分为3型：肝郁气滞型、肝郁血瘀型、肝郁阴虚型，分别予以逍遥散加减、血府逐瘀汤加减、舒肝解郁益阴汤加减治疗。

2.3 家族性遗传性视神经病变

家族性遗传性视神经病变又称Leber病，是一种比较少见的家族遗传性对称性视神经萎缩，在视神经出现萎缩之前有视神经炎的表现。肾元亏虚，精血不足是本病发生的根本原因，肝火上扰或肝经郁热是促成本病发病的重要因素。本病初起，多以清肝泻火、解郁活血治疗，病至后期以补肾益精为本，兼以疏肝解郁、活血明目。本病临床上分为3种证型：肝经邪火证，治宜清肝泻火，以龙胆泻肝汤加减治疗；肝经郁热证，治宜清肝解郁，以加味逍遥散加减治疗；肝肾阴虚证，治宜滋补肝肾，以四物五子丸加减治疗[8]。

3 结语

中医学将视神经称为“目系”，《医林改错》对目系的认识与现代医学相似：“两目系如线，长于脑，所见之物归于脑。”在治疗目系疾病时，当从肝论治，采用疏肝郁、泻肝火、补肝血、益肝阴等多种方式，可使患者肝气得疏，郁热得除，气血畅行，目系得养，视物复明。目系疾病与肝密切相关，本文仅介绍了部分目系疾病，尚不全面，希望今后有更多的学者从肝论治各类目系疾病，为目系疾病的诊治提供思路。