甘从康，白建华，罗琪明，羊少艺

(射洪市中医院肛肠科，四川 射洪 629200)

便秘是一种常见的胃肠功能失调疾病[1]。正常人的排便频率为每1～2日1次或每日1～2次，而便秘患者每周排便次数少于3次，病情严重时可达2～4周排便1次，同时粪便量少、质硬，排便时费力，排便时间长[2]。近年来，由于精神心理因素、生活水平及饮食结构的影响，便秘呈快速增长趋势。研究表明，超过35%的老年人患有便秘，严重影响老年人的身心健康和生活质量[3]。西医治疗便秘主要应用泻剂，且患者病情越严重用药量越大，严重时可导致患者丧失结肠蠕动功能。有研究者提出非药物治疗，主要包括粪菌移植、外科手术、生物反馈、饮食调节等[4]。其中，生物反馈、饮食调节受患者主观因素影响较大，临床效果并不理想；粪菌移植受安全问题和制备工艺等的限制也难以大范围使用；手术治疗容易带来并发症，术后效果欠佳[5-6]。而中医药以推拿、针灸、中药等方式为基础，多种方式共同施治，通过缓解患者便秘症状，调节患者胃肠道功能，改善患者大便性质，调节患者机体阴阳和津液气血平衡，促进人体肠道运动，达到排便的目的。传统中医认为，便秘病机与脏腑的虚实寒热有关，其主要由内伤饮食情志，外感寒热之邪，患者久病虚损及体内气血阴阳不足所致，主要表现为邪滞大肠，机体肠道失去濡养，脏腑通气不畅而推动乏力，大肠传导功能异常。近年，随着中医药的快速发展，大量研究人员提出使用中医方法治疗便秘，中医治疗便秘可以采用针灸、中药、推拿、按摩等方法，且不同的治疗方法治疗效果差异也较大。现就芪术润肠汤在便秘治疗中的应用及作用机制予以综述。

1 中医对便秘的认识

1.1历史追溯 中医对便秘的记载主要集中在4个阶段[7-8]。先秦、西汉时期的《黄帝内经》中有“大便难”“后不利”等描述，这一时期主要是对便秘症状的描述。东汉至南北朝时期的《伤寒论》对便秘发病机制描述使用了“脾约”“阳结”等词语，这一时期主要是对便秘发病机制进行研究。隋唐及之后的一段时间便秘成为独立的疾病，东汉时期张仲景提出了治疗方法。明清时期对便秘发生的症状、排便感觉、便质等问题有详细的描述，并明确提出了“便秘”一词。

1.2病因 便秘的发病原因十分复杂，中医认为情志失和、饮食失节、血瘀、燥、寒、湿、热、疲劳过度、产后病后等均可导致患者便秘，部分患者因先天禀赋不足所致[9-10]。大量食用厚腻肥甘，会导致人体胃肠炽热，出现大便干结症状，如恣意食生冷，阴寒凝滞，腑气不畅。便秘病位主要在大肠，肺失宣降，则大肠无力传导；脾虚，则人体运化失常；肝气郁结，腑失通利；肾阴不足，肠道失濡。虽然便秘的主要部位为大肠，但同时也与人体肾、脾、肺等器官脏器密切相关。有研究人员提出，便秘与患者气血津液功能失常、脏腑功能失常、生活习惯、过劳内伤、误治失治、外感六淫等有关[11]。近年来，研究人员结合之前的研究成果将便秘发病原因归结为素体亏虚、情志不畅、饮食失节、外感六淫等，发病机制主要为因气机受阻或气血不足导致患者动力不足，或是因布散太过或布散受阻或津液生成不足导致患者肠道失去濡润，致使便秘[12-13]。2017年的《便秘中医专家诊疗共识》综合以往便秘的研究结果提出，便秘的发病原因为病后产后、情志失调、劳倦过度、饮食不节、药物所致、年老体虚、久坐少动等，也有部分患者因先天禀赋不足所致，其发病机制为传导失司、大肠通降不利[14]。

1.3证候类型 自古至今人们对便秘的证候分类存在争议。如《伤寒论》将其分为阴结、阳结两类，明代医学家张景岳十分赞同该分类方法，他认为阳结、阴结是便秘辨证的总纲领[15]。金元代医学家刘完素主要通过是否有食欲减退和小便赤白等来辨别便秘，将便秘分为实秘和虚秘两种。现代中医是按照八纲辨证和脏腑辨证对便秘进行分型，《中华人民共和国中医药行业标准》将便秘分为阴虚肠燥证、脾肾阳虚证、肠道气滞证、脾虚气弱证、肠道实热证5种。其中，脾肾阳虚证：苔白，脉沉迟，舌淡，肢冷畏寒，大便秘结，心悸，眩晕，面色萎黄，小便清长。肠道实热证：脉滑实，苔黄燥，口臭或者口干，腹部胀痛，大便干结。脾虚气弱证：舌淡，脉弱、舌苔薄白，大便干结如栗，如厕无力，努挣则气短出汗，面色白，气怯神疲。肠道气滞证：脉细弦，苔白，大便不畅，嗳气多，腹胀。阴虚肠燥证：舌红，脉细小，舌苔少，大便干结，纳呆神疲，大便状如羊屎，少津口干[16-17]。部分中医将便秘分为阳虚秘、血虚秘、阴虚秘、热积秘、气虚秘、寒积秘和气滞秘7种，但是与国家标准证候基本一致。

2 芪术润肠汤与便秘治疗

中医治疗便秘主要有针灸推拿和中医内科药物治疗两种方法[18-19]。但大部分便秘患者在治疗时缺乏辨证论治，常滥用、误用通便药物，导致患者出现泻药依赖性便秘、大肠黑变病等。研究表明，便秘患者出现大肠黑变病症状与长时间服用蒽醌类泻药关系密切，所以找到一种合理、规范、科学的使用中药治疗便秘的方法显得尤为重要[20-21]。

针对阴虚肠燥证和脾虚气弱证便秘患者可以使用芪术润肠汤治疗[22-23]。芪术润肠汤配制方法为：黄芪110 g，生白术225 g，生地黄110 g，升麻10 g，火麻仁110 g，杏仁40 g，枳壳55 g，厚朴75 g，炒莱菔子55 g，肉苁蓉55 g，决明子55 g，玄参55 g，麦冬55 g，生首乌55 g，槟榔55 g，白芍75 g，将药材加10倍量的水，浸泡30 min，然后煎煮90 min，将煎液分离，加8倍量的水，再煎煮60 min，分离煎液，将两次分离的煎液合并，过滤，加热浓缩至1 000 mL，此时1 mL相当于原饮片量1.195 g。服用方法为：每日3次，每次30 mL，连续服用8周为1个疗程。方中生白术益气健脾，黄芪峻补肺脾之气，两者合用增强脾的运化和肺的宣发肃降以及大肠的传导功能，共为君药。生地黄、玄参、麦冬即为“增液汤”，具有生津润燥的功能；肉苁蓉既能温补肾阳，又能润肠通便；白芍、生首乌、火麻仁滋阴、养血、润肠；决明子清肝润肠，共为臣药。由于习惯性便秘的病机存在肠道气机不畅，传化失职，在治疗时应重视对气机的调畅，在通便时佐以理气沉降之品以助行滞降浊，故方中用厚朴、枳壳、槟榔、莱菔子、杏仁行气宽中，消食导滞，苦泄通降，与君药合用，使脾胃升清降浊功能得以恢复。升麻辛散升阳，增强黄芪、生白术益气运脾升清作用，为使药。全方共奏健脾益气、养阴生津、行气导滞、润肠通便之功。

有研究选取120例排便时间长、粪便干燥坚硬、2 d以上排便一次患者(排除肠道器质性疾病患者)，严重者排便困难、神倦乏力、胃纳减退等，采用芪术润肠汤进行治疗。服用方法为：每日3次，每次30 mL，连续服用8周为1个疗程，治疗8周后发现总有效率为94.17%(113/120)，疗效显著[24]。这表明，传统中药汤剂可显著增加抗氧化能力，降低肠细胞自由基损伤程度，进而起到保护肠道菌群和肠黏膜的作用。传统汤剂可改善大鼠肌肉间神经丛超微结构和大鼠肠道传输能力，通过改善平滑肌的形态和功能提升小鼠肠道平滑肌兴奋。有研究者采用芪术润肠汤对胃肠郁结大鼠进行灌胃发现，随着芪术润肠汤剂量的增加，大鼠排便逐渐正常，当剂量超过一定范围时，大鼠肠道功能改善情况差异逐渐减小，提示在使用芪术润肠汤治疗便秘时要进行科学研究，找到合适剂量，既能最大限度治疗疾病，又能将药物对患者的伤害降至最低[25-27]。

3 作用机制

3.1促进肠道蠕动 芪术润肠汤中的果实类中药含有丰富的油脂，具有良好的润肠作用，同时该方剂可以增加患者肠道内水分含量，从而使大便软化，方便排出。同时部分中药含有多聚糖，不能被人体吸收，在人体肠道内遇水会发生膨胀，可以软化大便。促进胃肠道蠕动的药材具有与多潘立酮、陈香胃片及舒肝健胃丸等药物类似的功能，可以明显增强胃肠蠕动，促进人体胃肠道兴奋，使结肠推进功能增加，促进人体顺利排便[28]。

3.2调控Cajal间质细胞(interstitial cells of Cajal，ICC) 研究发现，ICC在人体肠道内数量、形态和结构的变化与便秘的发生关系密切，其具有调节人体内肠神经递质的功能，肠道中酪氨酸肌酶受体是人体ICC的标志物，干细胞因子是该酪氨酸肌酶受体的特异性标配，该受体能够使ICC表型保持稳定，从而决定其节律活动和分化[29]。芪术润肠汤可以促进干细胞因子表达，增加人体肠道细胞内部酪氨酸肌酶的含量，使ICC含量增加，从而改善患者肠道传输功能[30]。研究人员使用含有黄芪、生白术、生地黄等的药物作用于胃轻瘫大鼠，结果发现其可以增加大鼠酪氨酸肌酶受体含量，对ICC数量进行调控，从而有效排空大鼠肠胃[31-33]。

3.3调节人体肠神经递质 人体内部参与胃肠蠕动的神经递质主要有血管活性肠肽、一氧化氮、乙酰胆碱、5-羟色胺等，均可以调控结肠功能。当患者结肠内部存在异常的肠神经递质时会导致便秘的发生，如异常的乙酰胆碱含量会影响人体胃肠肌肉的收缩。研究发现，芪术润肠汤可以有效降低大鼠肠道组织中的血管活性肠肽、一氧化氮水平，增加大鼠肠道平滑肌运动，从而明显减轻大鼠便秘症状[34]。

3.4调节水通道蛋白含量 水通道蛋白处于细胞膜上，常被称为水孔蛋白，在细胞膜上可以形成通道，该通道可以控制水进出细胞，该蛋白在人体细胞对水分的吸收过程中起重要作用。芪术润肠汤中的枳壳、厚朴、决明子等药物可以有效改善患者结肠的运动功能，降低肠黏膜上水通道蛋白的表达，从而减少消化道细胞对水分的吸收，增加大便的含水量，对便秘的治疗具有重要作用。

3.5其他 除上述作用机制外，芪术润肠汤还可以改善肠道微生态、维护肠道神经系统和提高平滑肌功能。当人体发生便秘后肠道致病菌或有害菌数量大幅上升，同时有益菌数量明显下降。研究表明，芪术润肠汤可以抑制粪肠球菌、金黄色葡萄球菌含量，改善患者肠道微生态，同时还可以增加患者抗氧化机制，使患者肠细胞自由基损伤程度降至最低，从而能较好地保护肠道菌群和肠黏膜，使患者便秘症状明显改善[35]。人体肠神经系统是肌肉间神经丛和黏膜下神经丛形成的胃肠道神经网络，具有高度自主性，能够调控胃肠运动，其功能状态与人体结肠动力关系密切。研究发现，使用芪术润肠汤可以改善大鼠肌肉间神经丛超微结构和大鼠肠道传输能力，从而起到很好的治疗便秘的作用。此外，胃肠道平滑肌状态与胃肠道功能关系密切，使用芪术润肠汤可以明显改善平滑肌的形态和功能。研究发现，使用芪术润肠汤可以促进小鼠肠道平滑肌兴奋，促进小鼠排便[36-37]。

4 小 结

中医治疗便秘会充分论证其发病原因，同时中医遵循辨证论治，治疗时十分注重调整脏腑，以降为顺，以通为主，且会从患者整体出发，最终达到改善患者症状，治疗便秘的目的。而芪术润肠汤可以从根本上调节人体肠胃功能、改善大便性质和便秘症状，从而使人体阴阳气血津液达到平衡，可有效改善患者肠道运动。近年来，中医在调理、治疗疾病等方面的作用逐渐被接受，但是中医药物众多，治疗方式多样，目前尚未有统一的标准和制式，所以研究人员应加大对中药成分和中医治疗机制的研究，以为中医发挥更大的作用提供科学依据。