陈嘉希，李学良

(南京医科大学第一附属医院消化科，南京 210029)

近年来，由于各种消化道肿瘤接受内镜下切除术而不是手术的患者数量不断增加，内镜下治疗的适应证逐渐扩大，各种内镜技术也在不断改进，从传统的内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)到内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)。既往文献报道，EMR对局限于黏膜内带蒂的消化道肿瘤效果较好，但对直径>2 cm 的病变EMR整体切除率低；与EMR相比，ESD最重要的特征为能够控制病灶切除的程度和大小，即使是累及黏膜下层的部分溃疡病灶也能被切除[1-3]。ESD可用于早期胃肠道肿瘤的切除，并可实现病灶的整体切除。同时，其具有创伤小、恢复快、复发率低等优势，这使得ESD发展越来越快。随着更多内镜手术的开展，并发症的发生率也随之增加，因ESD能剥离的范围广，可剥离的病灶较深，操作难度大，可能发生的并发症较传统EMR复杂，故对于ESD并发症的处理显得尤为重要。其中，出血及穿孔被认为是ESD治疗中最常见的两种并发症。随着内镜治疗技术不断进步，对并发症的处理也有了更多选择。现就ESD治疗胃肿瘤的并发症及处理进展予以综述。

1 ESD并发症的种类

1.1出血 出血并发症可分为术中出血和术后延迟出血。EMR不常出现即刻出血，但行ESD时很常见。在EMR和ESD期间，很难精确测量出血量，一般将术中活动性出血且内镜下止血困难，手术当日或次日血红蛋白降低20 g/L定义为术中出血。由于胃上2/3的黏膜下动脉直径较大，操作时较易损伤该血管，故胃上2/3的明显即刻出血率高于胃下1/3[4-5]。

据报道，ESD术后延迟出血率为0.6%～15.6%[6]。出现这种巨大差异的原因为研究中使用的延迟出血的定义不同。如延迟出血的定义可以为出现临床出血症状(如呕血和黑便)，血红蛋白下降至需要输血的出血，甚至是需要内镜止血治疗的出血。延迟性出血通常发生在ESD术后24 h内，其与病变部位、大小、患者年龄和手术时间有关[7-8]。上述研究表明，与胃上1/3的病变相比，胃中、下1/3的病变在ESD术后更易发生迟发性出血，原因尚不清楚，但胃窦蠕动和胆汁反流的碱性作用可能在一定程度上起作用[7]。Kim等[8]推测，胃下1/3病变延迟出血的风险增加，可能因为此类病例中立即出血的情况不太常见，故在处理胃中、下1/3的病变后应关注延迟性出血的可能。Tsuji等[9]报道，抗血小板药、抗凝剂、类固醇和非类固醇抗炎药是术后出血的危险因素。Koh等[10]报道，口服抗血栓药物治疗是延迟术后出血的独立危险因素。而Lim等[11]认为，行ESD前长期服用抗血小板药物的患者连续用药与出血无显著关联。这些药物对术后出血的影响存在争议，需进一步研究。

1.2穿孔 在ESD并发症中，穿孔的发生率较高。据报道，胃ESD的穿孔率为1.2%～9.7%[6]；Toyokawa等[12]研究发现，胃上部病变ESD发生穿孔的风险更高；Ahn等[13]研究表明，手术时间越长，ESD穿孔风险越高；而随着内镜下切除技术及缝合技术的发展，黏膜下肿瘤采用ESD治疗发生的穿孔多为主动穿孔[14]。根据病变部位、大小，病变在胃上、中1/3时穿孔的发生率高于胃下1/3，可能因为胃上、中1/3的胃壁较胃下1/3的胃壁薄[15]。胃上、中1/3的并发症发生风险增加的另一个可能原因为胃下1/3的病变可直接通过内镜观察与操作，而胃上、中1/3需要使用内镜的后弯位置进行操作，增加了难度。

1.3其他 ESD治疗胃肿瘤除了出血、穿孔两大常见并发症外，还会发生吸入性肺炎、术后消化道狭窄、静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)、空气栓塞等，内镜医师需关注相关情况的发生并及时做出处理。

1.3.1吸入性肺炎 吸入性肺炎指内部或外部的物质误吸入呼吸道，导致呼吸道产生肺炎、机械梗阻、细菌感染等。据报道，0.4%～6.6%接受过ESD的患者会发生吸入性肺炎[16]。其危险因素为手术时间较长(>2 h)、年龄较大(>75岁)和男性[17]。吸入性肺炎的诊断主要依据身体检查结果，如发热、咳嗽和痰。X线平片或CT也能发现吸入性肺炎的征象。研究发现，吸入性肺炎患者的体温、白细胞计数和C反应蛋白水平显著高于ESD术后未发生吸入性肺炎的患者[18]。

1.3.2术后消化道狭窄 ESD术后消化道狭窄是指标准内镜不能通过ESD术后形成的瘢痕(即术后在原病变部位形成瘢痕增生或纤维化使局部形成狭窄,标准型号内镜无法通过)。在所有胃ESD病例中，其发生率为0.9%～1.9%[19]。大多数狭窄发生在ESD术后几周，在ESD溃疡愈合过程中。特别是在胃黏膜下肿瘤治疗过程中，大多数术后狭窄的发生集中于幽门、贲门、胃窦前区，与这些部位的管腔较窄、胃壁薄相关，通过ESD切除贲门、幽门前叶部位病变超过其周长的75%是狭窄发生的危险因素[19]。故手术人员应注意位于贲门和幽门附近的病变术后发生狭窄的可能。

1.3.3VTE VTE是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，多数VTE患者没有临床症状，故诊断率远低于实际患病率。Kusunoki等[20]报道了与ESD相关的VTE，ESD术后无症状VTE的发生率为10.0%(6/60)。在ESD过程中使用静脉镇静,患者需长时间保持同一体位，在ESD结束后仍需卧床数小时，故存在VTE的风险。95%以上的VTE来自深静脉血栓形成，如果深静脉血栓形成栓子脱落，将循下腔静脉、右心房、右心室，最后到达肺动脉，引起肺栓塞；如果栓子体积较大，将完全阻塞肺主动脉主干，严重者可致死，因此术后患者需预防VTE的发生[21]。

1.3.4空气栓塞 空气栓塞是一种非常罕见的并发症，但一旦发生就有可能导致死亡。目前，关于ESD相关空气栓塞的报道较少，而关于食管胃十二指肠镜检查相关的空气栓塞的报道相对较多且详细[22]。系统性空气栓塞可引起心血管、肺或神经症状[23-24]。然而，由于空气栓塞刚发生时出现的神经症状与镇静麻醉中出现的伴随症状相似，内镜医师应充分注意患者的体征，如心律失常、心动过速或心电图ST-T改变，或出现呼吸困难、呼吸急促等症状，呼吸困难或长期精神状态改变、瞳孔扩大、瞳孔不全或昏迷。

2 并发症的处理

2.1对出血的处理 电凝常用于紧急出血的止血，内镜夹虽可快速止血，但由于其容易干扰后续的切除程序，临床上多不采用[25]。电凝通常可以使用不同的设备，根据出血的程度可使用切割设备进行简单止血，如钩形刀、双刀、安全刀或Dual刀等，这些可控制轻微渗液。在操作过程中发现血管时，还可以使用切割设备进行预凝固以防止出血。其中，热止血钳适用于动脉出血。为达到良好的止血效果，关键步骤为用水冲洗确定确切的出血点,故配备喷水系统的内镜可更精确确定出血点。

所有内镜止血方法均可单独或联合应用于内镜切除术后迟发性出血的止血。根据延迟出血时间的不同，可采用不同的治疗方法。在延迟出血的早期，人工溃疡的底部仍然柔软，肉芽组织较少，因此可以使用内镜夹或止血钳电灼来控制延迟出血。迟发性出血后期，人工溃疡底部与肉芽组织硬化，可采用局部注射肾上腺素或硬化剂，以达到局部压迫及血管机化的目的。

为防止迟发性出血，有文献报道，无论是否有活动性出血，对ESD创面上所有可见血管进行预防性止血处理，对可能发生渗血部位采用电凝等均可有效减少迟发性出血的发生[26]。Niimi等[27]报道，ESD术后出现人工溃疡出血，无论溃疡大小或部位，在8周内连续使用质子泵抑制剂治疗均可使溃疡痊愈。有文献报道，在ESD术后使用质子泵抑制剂治疗人工溃疡2周即可痊愈[28]。Uedo等[29]发现，与H2受体拮抗剂相比，质子泵抑制剂治疗能更有效地预防ESD引起的溃疡迟发性出血。但关于ESD治疗胃黏膜下肿瘤后给药的类型和持续时间仍需进一步研究。

2.2对穿孔的处理 为了防止术中穿孔，可通过使用透明质酸溶液在黏膜下层留出足够的空间以便于操作[30]。适当镇静以防止身体移动或呕吐反射，且在某些情况下全身麻醉更长的时间，可能有效预防术中穿孔。目前，多使用二氧化碳代替空气吹气，以尽量减少胃穿孔引起的气腹[31]。

此外，可以通过影像学检查来诊断穿孔，如CT、腹部X线和胃镜检查，穿孔发生均需紧急处理。如果患者出现气腹，通常以16号针头行穿刺减压，随后尽快静脉注射抗生素，以降低感染风险。但操作员不一定停止ESD，因为ESD期间的穿孔通常很小且呈线性，可以通过使用内镜进行简单的闭合操作[32]。当发生穿孔时，小的创面可通过钛夹进行修补；若创面较大，可考虑予以尼龙绳荷包缝合术。荷包缝合术是采用钛夹将尼龙绳固定在瘘口周围，通过收紧尼龙绳达到外科荷包缝合的效果以封闭穿孔，但对技术要求较高，常因钛夹固定位置不佳导致缝合失败[33]。近年来，有更多新型的内镜下缝合技术应用于临床，如OTSC(over-the-scope clip)、OverStitch缝合装置、植入聚乙醇酸膜等。其中，OTSC吻合夹是德国研发的一种新型耙状金属夹，该吻合夹具有11～14 mm的翼展，可咬合消化道管壁全层，使内镜缝合具有外科手术一样的缝合能力[34]。Abe等[35]以OTSC治疗1例胃ESD术后延迟穿孔发现，OTSC吻合夹具有更强的相向作用力、抓取组织多等优点，在处理复杂穿孔时有更好的安全性。OverStitch可用于缝合穿孔、缝合隧道口、固定支架等，类似于外科手术的缝合或腹腔镜的缝合方式，对于黏膜的全层缝合确切有效。Kantsevoy等[36]进行回顾性研究发现，使用OverStitch具有缩短住院时间、减少术后并发症等优点，但需要有丰富经验的内镜医师操作。此外，植入聚乙醇酸膜亦可作为穿孔治疗方法之一，聚乙醇酸膜是一种可生物降解缝合加强材料，Nagami等[37]用聚乙醇酸膜覆盖术中穿孔位置，并应用纤维蛋白凝胶粘合，7 d后复查发现穿孔处充满再生组织，患者恢复良好，术后予以严格禁食水、胃肠减压、有效抗菌治疗等，可避免外科手术治疗。

在ESD完成后，应仔细观察患者以评估感染的严重程度、气腹及其他不良事件。如果严重的气腹引起生命体征的变化，腹腔内的气体通常须在确认肠道不位于穿刺部位后通过腹膜穿刺术释放，通过超声波定位，以穿刺针放气直至术毕，一般穿刺点选在右下腹麦氏点或下腹部正中旁，确定无明显气体排出时拔除[38-39]。

2.3对其他并发症的处理 为了防止吸入性肺炎，在ESD过程中适当地吸引口腔以清除唾液，避免过度的空气吸入，防止出现呕吐，可减少吸入性肺炎的发生。如果患者在ESD术后发生吸入性肺炎，须立即进行CT检查，适当使用抗生素，并根据药敏结果调整抗生素的选择[18]。

内镜下球囊扩张术是治疗ESD术后狭窄的有效方法。据报道，穿孔是与内镜下球囊扩张术有关的并发症[40]。建议对有高度狭窄风险的患者进行早期干预，以避免在内镜下球囊扩张术期间穿孔。研究发现，ESD造成的人工溃疡致胃壁纤维化、胃壁严重狭窄和纤维化可能是穿孔发生的原因之一[41]。如果严重狭窄且内镜下无法处理时，则进行外科治疗[41-42]。另有文献报道，服用类固醇可防止胃黏膜下肿瘤ESD治疗后狭窄[5]。

Kusunoki等[20]研究指出，患者在接受ESD术后D-二聚体水平较前一天升高1.9 μg/mL，被认为是发展为VTE的特征，其中6例患者在ESD术后3 d 开始接受华法林治疗，于术后3～6个月接受检查证实血栓消失且未出现消化道出血症状。当患者出现动脉循环障碍、蜂窝织炎或下肢血栓性静脉炎、充血性心力衰竭、急性心肌梗死等合并症，则可能需要机械血栓预防(间歇充气加压泵、分级加压弹力袜和足底静脉泵等)[19]，但对于该方法的使用仍需进一步研究。

当高度怀疑为空气栓塞时，尤其在手术过程中出现心肺不稳定性和神经系统症状，应迅速采取措施来减少空气栓塞对机体的影响。具体操作包括：①应立即停止手术，并停止一切胃肠道内气体输注；②给予高流量吸氧，可减少气泡膨胀；③给予大剂量0.9%NaCl注射液输注，从而增加静脉回流。及时进行床旁超声心动图检查，通过可视化心脏内的空气以快速明确诊断，必要时可经中心静脉导管予以空气抽吸，并进行紧急高压氧治疗，高压氧合治疗可减少空气泡大小，加速气体的重吸收，并增加动脉血中的氧含量，从而改善预后。若出现循环衰竭，应开始心肺复苏以维持心排血量。同时，心肺复苏还可以将大气泡分解成较小的气泡，并迫使空气从右心室流出，进入肺动脉以增加气体交换[20,22]。

3 小 结

胃ESD使得许多原来需要外科手术的病例避免了外科手术的创伤和痛苦，保留了器官的完整性，但也有各种并发症，最常见的为出血和穿孔。内镜治疗不仅要了解其适应证及并发症发生情况，还要了解如何有效地治疗这种并发症，才能保证手术的安全性和提高成功率。目前，新型的缝合技术在国外得到广泛应用，但国内引进较少，仍需大规模多中心的前瞻性研究提供临床应用依据。