王玲玲，柒泳奇，赖礼兵，植枝福

(1.广西医科大学第一临床医学院，南宁 530021； 2.广西医科大学第一附属医院计划生育病区，南宁 530021)

内镜检查一直是发现人体内器官病灶的有效手段，然而传统内镜在显示早期黏膜下病变时具有局限性。窄带成像(narrow-band imaging，NBI)技术是一种临床新型内镜图像增强技术，能够更清晰地显示浅表黏膜的细微结构，从而有效提高内镜病灶检出率及诊断准确率，有助于疾病的早期诊治并提高临床疗效[1]。自NBI技术出现以来，其与内镜结合组成的NBI内镜系统广泛应用于各种疾病的诊治。目前，NBI技术已经应用于消化系统、泌尿系统检查以及头颈部肿瘤的鉴别等领域，在发现肿瘤早期细微病变、明确病灶分型、准确定位和切除病灶等方面具有很高的应用价值，有助于改善疾病预后[2-4]。近年来，NBI技术联合宫腹腔镜等内镜技术也逐渐应用于妇科疾病的诊疗，如子宫内膜异位症、子宫内膜病变、妇科恶性肿瘤来源的腹膜癌灶、辅助生殖技术和宫颈疾病等，在提高不同形态病变的检出率、指导疾病诊治和降低早期细微病变的漏诊率等方面具有一定优势，同时在NBI宫腔镜图像分型方面取得一些进展，但存在操作者的主观性判读，统一的判读标准仍需不断探索总结[1]。现就妇科内镜NBI技术的应用进展进行阐述，以期有助于妇科内镜NBI技术的研究和探索。

1 NBI技术的原理

常规的内镜镜头装置了电荷耦合器件，用来接收可见光源在组织黏膜的反射光线，并将光信号转化为电信号，再由计算机处理图像并显示在监视器上。其中黑白电荷耦合器件成像方式通过特定的红绿蓝(R、G、B )滤光板将光线分解为红、绿、蓝三种颜色的光，再由转动滤光板顺次将这3种光线照射到黏膜表面，反射的光线被电荷耦合器件捕捉后按三原色的顺序依次成像，称为黑白电荷耦合器件成像[5]。在这种模式下，可以得到清晰、还原性强、体积小且有利于信息处理的图像，但是病变组织和正常组织的对比度不够鲜明，只能通过形态和颜色特征的变化观察病变，故检出细微、平坦病变的难度较大[6]。

NBI内镜系统在常规内镜系统黑白电荷耦合器件成像的基础上添加了特殊的窄带滤波器，在保留普通白光模式的同时，还增加了中心波长分别为415 nm和540 nm光源的NBI模式。有研究表明，血管内红细胞的血红蛋白有波长415 nm(蓝光)和波长540 nm(绿光)两个吸收峰。在NBI模式下，组织表面血管内红细胞的血红蛋白对蓝绿光为强吸收，而非血管区域黏膜表面对其为强反射，因而能够得到对比度更加鲜明的图像，清晰地观察浅表组织的细微结构和毛细血管形态。在可见波中，波长越长，越易渗透黏膜，因此蓝光穿透黏膜能力较绿光弱。这样形成的图像效果是黏膜表层的血管经蓝光照射后呈棕色，而黏膜下层的血管经绿光照射后呈蓝绿色，从而增强了组织表面不同深度微小病变和微血管形态的可见性[7-8]。

NBI内镜系统的两种模式之间切换仅需一个按钮，不仅保留了常规内镜的全部功能，而且不需要色素作为对比剂也能达到类似于染色内镜染色后使病变显露的观察效果，既操作方便又可避免染料分布不均可能导致的误诊以及染料引起的DNA损伤等不良反应。因此，NBI内镜可作为显像更加清晰且具有电子染色功能的增强版内镜。

2 NBI在妇科领域中的应用

2.1NBI腹腔镜在子宫内膜异位症中的应用

2.1.1NBI腹腔镜应用于腹膜型子宫内膜异位症 腹腔镜被认为是诊断子宫内膜异位症的“金标准”，但仍存在一定的漏诊率，对不同形态的病灶分辨率不高，影响病灶的手术完全切除。目前子宫内膜异位症形成的具体机制尚不完全清楚，但研究发现大多数腹膜型子宫内膜异位症患者盆腔内的异位内膜有丰富的血管形成[9-10]。国外有学者对比NBI宫腔镜与普通白光宫腔镜诊断子宫内膜异位症差异的研究显示，在255个组织活检证实为子宫内膜异位症的病灶中，NBI腹腔镜识别率达到100%，而白光腹腔镜识别的灵敏度只有79%[11]。有研究分别用NBI和白光两种模式的腹腔镜对疑似腹膜型子宫内膜异位症的病灶进行鉴别诊断，再由病理组织学确诊，结果发现白光模式+NBI模式与腹膜型子宫内膜异位症的病理活检结果一致[12-13]。由此可见，NBI腹腔镜较白光腹腔镜能够更准确地识别腹膜型子宫内膜异位症病灶的范围并进行诊断，更有利于彻底切除病灶和改善预后。

2.1.2NBI腹腔镜在少见部位子宫内膜异位症的应用 子宫内膜异位症可以侵犯许多部位的组织和器官，最常见于卵巢、子宫直肠陷凹、宫骶韧带等，侵犯肠道、膀胱、直肠等部位不常见。由于经验不足或技术局限等，这类患者多数会被误诊或漏诊[14]。考虑到子宫内膜异位症的特点和NBI技术对血管的观察能力，有研究应用NBI技术诊断这类较少见的子宫内膜异位症，如张志伟等[15]用NBI肠镜诊断1例直肠壁子宫内膜异位症。可见，NBI技术结合腹腔镜可能更好地观察这些少见部位的子宫内膜异位症病灶，减少误诊，但需要临床医师增加对此类少见子宫内膜异位症的了解和重视。

2.2NBI腹腔镜在妇科恶性肿瘤来源腹膜癌灶中的应用 晚期妇科恶性肿瘤往往出现扩散和转移，多为腹腔转移。若出现转移病灶往往意味着疾病的分期、手术方式以及辅助治疗方式都需要重新考虑。因此，准确判断是否存在腹膜转移性病变对妇科恶性肿瘤的诊治有很大帮助。根据肿瘤病灶血管丰富的特点，结合对NBI原理的了解，利用NBI腹腔镜观察妇科肿瘤患者的腹膜表面发现，NBI腹腔镜能够清晰地显示微血管结构和可疑区域，并对NBI腹腔镜显示的可疑区域进行活检冷冻切片检查，提示腹膜有异常组织，并且得到了病理结果的证实[16-17]。可见，NBI腹腔镜可以更准确地识别腹膜表面的病变组织，从而更好地识别早期肿瘤转移性腹膜病变，有助于重新进行肿瘤分期并选择治疗方式。然而，Aloisi等[18]的前瞻性研究表明，与白光高清晰度腹腔镜相比，尽管NBI腹腔镜发现的腹膜异常明显增多，但NBI增强型腹腔镜未能更好地检测腹膜表面的恶性肿瘤，因此NBI技术能否提高腹腔镜发现妇科肿瘤腹膜转移的敏感性仍有待更多研究的证实。

2.3NBI宫腔镜在异常子宫内膜病变中的应用 在子宫内膜病变组织中存在大量新生的形态和功能异常的血管，这些异常的微血管是分辨正常子宫内膜与子宫内膜增生及癌变的重要依据[19-20]。与白光宫腔镜相比，NBI宫腔镜能够更好地显示黏膜表面结构、腺体开口和毛细血管形态，目前已经应用于异常子宫内膜的诊断。孔祥菊等[21]对400例患者分别进行NBI宫腔镜和白光宫腔镜检查，再与病理结果比较发现，NBI宫腔镜在识别异常子宫内膜病变方面的敏感性和特异性较白光宫腔镜更高。Ozturk等[22]研究发现，NBI宫腔镜对慢性子宫内膜炎的诊断率较白光宫腔镜高。彭诗维和罗丽萍[23]研究发现，以病理结果为金标准，NBI宫腔镜与白光宫腔镜的诊断准确率分别为93.54%、88.71%。因此，NBI宫腔镜能观察到白光宫腔镜模式下可能遗漏的微血管病变，可以降低白光宫腔镜检查异常子宫内膜的漏诊率，并且NBI宫腔镜检查子宫内膜病变的准确率更高，能够为病变的诊治提供更加可靠的依据。

2.3.1NBI宫腔镜诊断在子宫内膜增生及子宫内膜癌中的应用 子宫内膜癌的早期诊断非常重要。子宫内膜癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率有上升趋势，发病趋于年轻化，晚期常需要手术切除子宫，仅少数年轻患者的局限病灶可以保留子宫，往往预后较差。郭琛[24]研究发现，普通白光宫腔镜诊断子宫内膜增生及子宫内膜癌的准确率仅为85.3%，灵敏度为78.8%。在宫腔镜检查中，NBI技术有利于提高子宫内膜增生及子宫内膜癌变的检出率。谢妍等[25]报道，NBI宫腔镜诊断不同类型的子宫内膜增生性病变的灵敏度和准确度均高于白光宫腔镜。陈思思等[26]研究发现，在419例可疑子宫内膜病变患者中，宫腔镜和白光宫腔镜诊断子宫内膜增生及内膜癌的灵敏度分别为91.7%和83.5%。可见，与白光宫腔镜相比，NBI宫腔镜可以更清晰地显示子宫内膜的细微结构和毛细血管，从而更精确地引导可疑病灶的定位活检，以更敏感、更准确地发现子宫内膜的早期细微病变，减少漏诊。

2.3.2NBI宫腔镜下子宫内膜的形态分类 NBI宫腔镜下图像的识别是分析子宫内膜病变的关键。目前国内外关于宫腔镜NBI技术图像的分类尚无统一认识。孔亮等[27]描述了NBI宫腔镜下子宫内膜图像的形态特点：①正常的子宫内膜可见腺体和隐约规整的血管排列，无异型血管；②低危型增生的子宫内膜厚度不均，增生的腺体和血管排列稍不规整，无异型血管；③高危型增生的子宫内膜厚度不均，局部可有隆起或新生物，腺体排列紊乱或消失，可见迂曲的锯齿状异型血管；④癌变的子宫内膜呈结节性或乳头状，伴有钙化或坏死的新生物，腺体结构消失，可见明显的异型血管。谢妍[28]总结181例可疑子宫内膜病变患者的NBI宫腔镜图像，并参考Cicinelli等[29]研究的结果将NBI宫腔镜图像的形态分为4种类型：①Ⅰ型，无或有少量细小血管网的轴样血管；②Ⅱ型，分布不规则的扩张变粗的树枝样血管；③Ⅲ型，局部排列紊乱的狭窄或怒张血管；④Ⅳ型，局部中断的裸露蛙卵状、海葵状或绒线状的血管团。其中正常或伴有息肉的子宫内膜多表现为Ⅰ型；存在低危型病变、黏膜下肌瘤或内膜炎的子宫内膜多表现为Ⅱ型；高危型病变的子宫内膜多表现为Ⅲ～Ⅳ型；内膜癌的子宫内膜主要多表现为Ⅳ型。对宫腔镜NBI图像的分类可能有助于初步评估子宫内膜病变的严重程度，或促进对NBI宫腔镜图像认识的深入发展。

2.4NBI宫腔镜在辅助生殖方面的应用 目前，治疗育龄期女性不孕症有多种方法，其中辅助生殖技术中的体外受精-胚胎移植较重要，但是妊娠成功率并不高。不少不孕症患者出现反复种植失败(repeated implantation failure，RIF)的情况，其原因复杂且涉及多个方面，包括子宫内膜的形态结构与功能异常以及慢性子宫内膜炎等。Gao等[30]通过宫腔镜检查发现，37.1%的RIF患者存在宫腔病变。尽管对RIF患者行宫腔镜检查的价值存在争议，但仍有较多研究认为宫腔镜检查可以改善RIF的妊娠率[30-33]。NBI宫腔镜作为增强版的宫腔镜，可能对RIF患者的价值更大。Ercan等[34]研究发现，体外受精失败患者行白光宫腔镜检查并未发现任何异常，NBI宫腔镜却能够发现子宫内膜广泛散在的红色或深蓝色的点状、局部血管化或毛细血管网状扩张的区域，并得到组织病理学检查证实。可见，与普通宫腔镜相比，NBI宫腔镜能够更好地显示微小病变，有助于发现体外受精失败患者的子宫内膜病变，对子宫内膜病变诊治和提高患者妊娠率具有重要意义。

2.5NBI阴道镜在宫颈疾病方面的应用 常规阴道镜下子宫颈活检能够有效诊断宫颈癌前病变，但可能漏诊宫颈微小浸润癌[35]，而通过NBI技术的阴道镜引导下的定位活检可能提高宫颈微小病变的检出率。Nishiyama等[36]研究发现，NBI阴道镜有助于识别不同分级子宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)的血管差异，CIN1级和CIN2级表现为排列不紊乱且密度不高的点状血管；CIN3级和原位癌表现为排列不规则的高密度点状血管；微小浸润癌表现为蔓状血管；浸润癌表现为树枝状血管和新肿瘤血管。可见，NBI阴道镜可作为宫颈上皮性肿瘤的有效诊断工具，但这方面的临床研究较少，仍需要更多相关研究的验证。

3 小 结

与常规内镜相比，NBI技术结合普通内镜可以更清晰地显示浅表组织的细微结构和毛细血管形态，能够发现普通内镜无法显示的更微小的微血管病变，从而更准确地引导可疑病灶的定位活检，在一定程度上提高了活检阳性率。NBI技术对子宫内膜异位症、子宫内膜病变、妇科恶性肿瘤来源的腹膜癌灶、辅助生殖技术和宫颈疾病等的早期诊断及治疗具有很大帮助，同时还具有操作简单、无须化学染色等优点。但是在妇科领域，NBI技术的研究和应用仍较少，且该技术的使用与操作者的经验及主观判断密切相关，故仍需要大量研究明确NBI镜下的图像特征及图像与病理的关系，从而提高NBI图像在识别细微病变方面的敏感性和准确率，以充分发挥NBI技术在妇科疾病中的临床应用价值。