王春燕,陈雅琳,薛小磊

(联勤保障部队第九八四医院心肾内科，北京 100094)

随着年龄的增加，老年人的生理功能逐渐减退，并极易患各种疾病且病情多反复，多病共存的情况突出。老年人营养状况及营养问题逐渐引起社会关注，并成为重大公共卫生问题之一。慢性心力衰竭是心血管疾病对心脏造成长时间的过重负荷，心肌细胞收缩力降低，心肌细胞损伤甚至凋亡后导致的一种病理疾病，是诱发老年心血管疾病患者死亡的主要原因之一[1-2]。近年来，老年慢性心力衰竭患病率不断升高[3]。流行病学研究显示，老年慢性心力衰竭患者的年龄多>65岁，疾病发生后常伴不同程度的营养不良，营养不良现已成为威胁老年慢性心力衰竭患者身体健康及生命安全的主要因素之一[4-5]。资料显示，心功能分级大于Ⅲ级的老年心力衰竭患者营养不良发生率为35%～53%[6]。体重下降、肌酐/身高指数下降是大部分老年慢性心力衰竭患者营养不良的主要特征，临床将这类营养不良归为蛋白质-能量型，又称作心源性恶病质[7-8]。现就老年慢性心力衰竭患者的营养状况予以综述。

1 老年慢性心力衰竭患者营养状况评估方法

营养不良是指过量摄入、摄入不足或摄入比例异常，与机体营养需求不平衡，进而对机体主要组织造成不利影响的综合征，常见的营养不良类型包括微量元素型和蛋白质-能量型，老年慢性心力衰竭患者以后者较多见，即摄入能量不足或能量消耗较高引起的机体蛋白和(或)能量不足[9-10]。营养不良的存在可加重老年慢性心力衰竭患者的病情、增加病死风险，故早期准确评价极为关键。目前，临床用于评价营养状态的方法可分为单项营养指标与综合营养评价两大类。

1.1单项营养指标 单项营养指标评价慢性心力衰竭患者营养状况、预测预后的研究开展较早，其中研究较多的指标主要有饮食评价、实验室相关指标及人体测量指标。其中人体测量指标包括皮褶厚度、小腿围、体质指数等[11]。上述指标不仅能直观反映慢性心力衰竭患者当下的营养状态，还可预测患者的不良结局。体质指数是评价营养状态的常用指标。Oreopoulos等[12]的研究显示，低水平的体质指数会增加慢性心力衰竭患者的死亡风险。该结果直接表明体质指数在评价慢性心力衰竭患者营养状态中的价值。但也有学者指出，具有慢性心力衰竭不良结局预测能力的是患者营养状态，而非体质指数，因慢性心力衰竭本身存在的外周水肿、循环淤血等可能会对体质指数造成影响，故认为将体质指数用于评价或反映慢性心力衰竭患者的营养状态存在局限性，准确性可能受影响[13-14]。因老年慢性心力衰竭患者多合并其他基础疾病，部分有共病存在的情况，如糖尿病，因糖尿病本身可导致体重下降，较其他患者更易发生体质指数降低，此时若患者合并高血压或高脂血症，单纯将体质指数作为测量指标评估营养状态有较大的局限性。

总胆固醇、前白蛋白、低密度脂蛋白胆固醇可作为营养评估的指标，其中前白蛋白还可用于慢性心力衰竭不良结局的预测[15]。Lourenco等[16]评价了514例慢性心力衰竭患者各血清指标的死亡预测价值，结果显示，在校正相关危险因素并作回归分析后显示，前白蛋白低于150 mg/L是预测心力衰竭死亡的最佳指标，其次为总胆固醇与白蛋白。前白蛋白可作为一种主要的单向实验室指标用于慢性心力衰竭患者营养状态的评价。饮食评价主要观察慢性心力衰竭患者蛋白的摄入情况，因受条件的限制，大部分老年慢性心力衰竭患者无法自行居家进行饮食评价，故关于饮食评价应用价值的相关研究较少。

1.2综合营养评价 近年越来越多的研究开始关注综合营养评价工具在营养状态评价中的应用，主要包括微型营养评价、营养风险筛查、营养风险指数、老年营养风险指数，其中微型营养评价于1997年创建，并被法国营养协会、欧洲肠内肠外营养协会推荐用于老年患者的营养评价[17]。目前临床上使用的微型营养评价工具包括完整版与简易版，两者用于慢性心力衰竭患者营养状态评估的效果基本一致[18]。此外，微型营养评价还可用于慢性心力衰竭患者死亡风险的预测，但用于老年慢性心力衰竭患者营养状态评估的报道较少，是否对老年慢性心力衰竭患者营养评价也有效仍需要进一步证实。

营养风险筛查由欧洲肠内肠外营养学会研制，是一种营养评价工具，被中华医学会推荐作为住院患者首选营养筛查方法[19]。营养风险筛查在2011年首次用于急性失代偿期心力衰竭患者营养状况的评价；在后来的研究中该方法还被证实可用于预测慢性心力衰竭患者的死亡风险[20-21]。Tevik等[22]将营养风险筛查用于慢性心力衰竭患者营养状态的评价，结果显示，131例慢性心力衰竭患者中有75例存在营养风险，这些有营养风险的患者中位住院时间较营养正常者明显延长，并发症明显增多。但营养风险筛查能否用于老年慢性心力衰竭患者营养状态的评价尚待证实。营养风险指数是另一个主要的营养状态筛查方法，是结合体重与白蛋白提出的营养评价方式，这一评价方法被法国营养学会在2003年推荐用于住院患者的营养状态评价[21]。老年营养风险指数是主要用于老年患者营养状态评估的方法，该方法是在营养风险指数的基础上结合老年患者的主要特点改良得到，其用于老年慢性心力衰竭患者营养状态评估的价值已被证实，且这些研究均表明老年慢性心力衰竭患者营养风险指数越低，其再入院治疗率和死亡率越低[23-24]。营养风险筛查指数与老年营养风险指数均是特异性营养评价方法，但后者作为老年患者独特的筛查工具，用于老年慢性心力衰竭患者营养状态评价更具价值。结合这些主要评价方法的优缺点，可能有助于提高老年慢性心力衰竭患者营养状况评估的准确性。

2 老年慢性心力衰竭患者营养不良的发生机制

老年人多合并营养不良的情况，老年慢性心力衰竭患者这种营养不良情况更为明显，可能机制如下：①慢性心力衰竭发病时，患者胃肠道黏膜细胞受损并脱落、部分细胞出现缺血缺氧的情况，导致胃肠道淤血，进而降低消化酶的分泌量，这将影响食物的消化与吸收[25-26]；②老年慢性心力衰竭患者多合并感染性疾病，这些感染性疾病会导致机体对营养的消耗量增加，进一步增加营养不良风险[27]；③老年慢性心力衰竭患者会分泌大量的炎症因子，如正五聚蛋白3、髓过氧化物酶、肿瘤坏死因子-α等，这些炎症因子水平升高也会产生较严重的氧化损伤，两者相互作用、相互影响，从而加重患者的心室重构，促进肌肉萎缩，进而介导营养不良的发生或加重营养不良程度[28-29]。

3 老年慢性心力衰竭患者营养不良的影响因素

导致老年慢性心力衰竭患者营养不良的因素较多，如摄入减少、吸收障碍、代谢异常、肌肉失用性萎缩、氧化损伤及全身炎症反应等。

3.1摄入减少与吸收障碍 老年慢性心力衰竭患者运动量较其他人群明显减少，机体的消耗量降低，各重要脏器功能也有所减退，进而对营养的摄入能力也降低，各种机体所需微量元素、蛋白质等摄入的不断减少，将严重影响机体对营养的正常吸收，进而导致各器官正常生理功能发生障碍[30-31]。

老年慢性心力衰竭患者营养摄入减少主要与存在不同程度的吸收障碍有关。老年慢性心力衰竭患者因存在不同程度的循环功能障碍，同时胃肠道处于淤血状态，消化系统细胞也存在不同程度的缺氧缺血状况，从而引起继发性损伤胃肠道黏膜，进一步降低患者肠道自主神经的正常调节功能，这种调节功能降低会影响胃肠道的蠕动能力，造成胃肠道蠕动能力减弱，减少胆盐进入小肠的量，进而影响整个消化系统正常的吸收功能，诱发吸收障碍，从而导致老年慢性心力衰竭患者营养不良[32-33]。

3.2代谢异常 一直以来主要使用基础代谢率评价机体的代谢水平。代谢是维持机体生命活动的基础，也是确保机体能量消耗的关键因素[34]。导致老年慢性心力衰竭机体能量消耗增加的主要因素包括：①心力衰竭因自身病情特点会减少患者的活动量，活动量减少会导致患者代谢率降低；但老年慢性心力衰竭患者的机体存在高炎症反应，其会导致机体代谢处于高水平，增加能量消耗[35-36]。慢性心力衰竭患者，特别是老年患者，静息状态下的能量消耗量显著高于正常人，这种较高的能量消耗也使患者对能量的需求量增加，但老年人群因胃肠功能退化，能量吸收情况不佳，故常出现消耗大于摄入的情况。②老年慢性心力衰竭患者存在不同程度的微循环障碍，这种微循环障碍会对患者消化系统的正常功能产生影响，导致消化系统功能降低，进而抑制糖代谢、减少蛋白质水解，使其在代谢水平与正常人相同的情况下需要更高的能量消耗[37-38]。

3.3肌肉失用性萎缩 老年慢性心力衰竭患者的活动能力较健康人差，这类患者的蛋白降解通路被激活，特别是由核因子κB介导的细胞凋亡通路和蛋白酶通路激活更为明显，这些通路的激活会进一步表达促炎因子，升高机体内促炎因子的水平，因这类蛋白质的分解途径与机体营养调控息息相关，故会对蛋白质合成和细胞正常代谢带来不利影响，导致肌肉失用性萎缩[39]。此外，部分老年慢性心力衰竭患者需要长时间卧床静养，这类患者极易出现肌肉失用性萎缩，因肌肉量与肌肉蛋白质及降解静平衡有关，故推测肌肉失用性萎缩提示肌肉蛋白质减少，降解静平衡破坏可能与营养不良的发生密切相关。

3.4全身炎症反应与氧化损伤 慢性心力衰竭患者多伴不同程度的全身炎症反应，尤以老年慢性心力衰竭患者严重，全身性炎症反应的存在可诱发其他相关的代谢异常，主要的炎症因子包括白细胞介素-1β、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α、C反应蛋白、活性氧类等[40]。近年来有研究提出了慢性心力衰竭的慢性全身性炎症反应综合征这一概念，这一概念尤对老年慢性心力衰竭患者适用，主要满足条件包括：①年龄>40岁；②吸烟史>10年；③典型的慢性心力衰竭症状；④典型的慢性阻塞性肺疾病症状；⑤胰岛素抵抗；⑥肺功能下降；⑦血浆C反应蛋白水平升高[41-42]。上述7项条件中需同时满足至少3项便符合综合征的判断。但因炎症反应受瘦素水平影响，甚至可能受遗传因素、环境因素、日常生活行为习惯等因素影响，尤其是老年患者合并的基础疾病较多，此时全身炎症反应或氧化损伤是否可以直接对营养状态产生影响尚待进一步研究。

4 小 结

老年慢性心力衰竭患者经住院治疗病情稳定后，为减少长时间住院带来的不必要花费以及生活的不便，患者在住院治疗一段时间后更多的是回归社区医院或家庭进行后续、长时间的营养调理与药物巩固治疗。在这一时间段内，老年慢性心力衰竭患者将脱离医务人员与医疗机构的视野，为保证并巩固原发病的治疗效果、改善患者预后、提高其生存质量，需要患者与家属同时遵照医嘱用药，并按照居家营养管理建议进行合理的自我营养管理监督，这样可以保证患者良好的营养状态，避免因各种原因导致的营养不良事件的发生。在未来，对老年慢性心力衰竭患者可以推广个性化的家庭营养管理，这一管理计划需具有针对性、合理性并结合患者自身情况制订，对保证管理实施质量、减少营养不良发生、提高患者生活质量、减轻家庭经济负担和社会负担均有积极意义。