郭艺芳

目前我国心血管病现患人数约2.9亿，其中脑卒中与冠心病分别为1 300万与1 100万。这两类疾病位居我国居民死亡原因的第一位和第二位，在全国决胜全面小康的关键时期，防控心血管疾病尤为重要。40余年来，我国居民中不健康生活方式的流行趋势不断加重，在饮食热量过剩、体力活动减少、超重/肥胖等因素的共同作用下，高血压、血脂异常、糖尿病的患病率逐年增高，使得动脉粥样硬化性心血管疾病(arteriosclerotic cardiovascular disease， ASCVD)的患病率居高不下，对我国居民生命健康构成了严重威胁。只有建立以防为主、防治结合的整体疾病管理模式，树立多重危险因素综合防控的心血管健康管理理念，才能从根本上遏制ASCVD的流行趋势，进一步提升我国居民的健康水平，助力全面小康社会。

1 强化生活方式管理是重中之重

无论高血压、血脂异常、糖尿病，还是在此基础上发生的ASCVD，均被视为生活方式疾病。数十年以来，随着我国居民物质生活水平的不断提高，人们的生活习惯发生了很大改变。与50年前相比，日均热量摄入增加了1倍，但体力活动量却明显减少，导致超重/肥胖人口比例显著增加。后者是发生高血压、高血脂与糖尿病的重要危险因素。不着力改变不健康生活方式、遏制肥胖的流行趋势，整体心血管风险水平就会居高不降。这是一项面向全民的工作任务，必须全民参与。建立以政府主导，各级医疗机构与疾病预防控制机构为责任主体，传统媒体(广播电视、报刊图书)与新媒体积极参与的立体化慢性非传染性疾病防控体系，加强健康生活方式宣教，纠正不科学的健康知识，有助于居民更为深刻的了解不健康生活方式对生命健康的危害，充分认识限制热量摄入、增加体力运动、合理控制体质量、避免持续性精神紧张以及戒烟与限制食盐摄入量的重要性，进而降低ASCVD风险水平。

在此方面，基层医务工作者大有可为。我国基层医疗机构担负着约90%的慢性非传染性疾病患者的日常管理。在诊疗活动中，医务人员应将以改善不健康生活习惯为主要内容的健康教育作为工作内容之一，这是提高我国慢性疾病防治水平的有效举措。

2 提高高血压的“三率”是当务之急

众所周知，高血压是导致卒中和缺血性心脏病等ASCVD的主要危险因素之一，加强高血压防控，对于降低ASCVD的发生率、致死率、致残率具有重要意义。与欧美发达国家相比，目前我国高血压的诊断率、治疗率与控制率(简称“三率”)仍处于较低水平。数十年来，虽然我国围绕高血压防控做了大量工作，治疗理念不断更新，可供选择的降压治疗药物不断增多，但高血压防控的“三率”提升幅度并不大。其原因是多方面的，其中两个问题最值得关注。一是医务人员将更多的精力放在了急性或严重心血管疾病的救治方面，对于高血压等“上游疾病”未予以足够重视；二是我国居民对于高血压的危害性以及防控高血压的必要性和重要性认识不足。只有医患双方密切配合、共同参与，高血压的“三率”才能得到有效提高。

治疗高血压的前提是发现高血压。目前我国高血压的诊断率不足50%，大量高血压患者因为没有得到及时诊断而失去最佳治疗时机。在全民范围内推广血压筛查理念，倡导18岁以上成年人每年至少一次测量血压，将大大提高高血压的诊断率，为提高治疗率与控制率奠定基础。倡议每个家庭自备血压计、公共场所配置自动血压计、医疗机构常规为患者测量血压等均为提高高血压检出率的有效措施。

目前我国已经建立了较为完善、全面覆盖的基本医疗保障体系，药物治疗费用不再是影响高血压患者治疗率的瓶颈。在此背景下，我们应该做好两个环节的工作：一是努力使大多数高血压患者得到初步治疗，二是让尽可能多患者的血压达标。近年来，我国先后颁布或更新了多部关于高血压防治的指南性文件，对高血压的群体防治提出了符合我国现状的基本思路。只要我们动员各方面力量，把这些指南的要求落到实处，就能够迅速而显著的提高高血压的治疗率与达标率。因此，加大高血压防治指南的宣讲力度应成为近期我国高血压防控的重要任务之一。在高血压患者日常管理中，积极引入“互联网+”、人工智能和智慧医疗管理体系，有助于系统管理高血压患者，进而提高血压达标率。

3 胆固醇管理意识亟待加强

高胆固醇血症是ASCVD的另一个重要危险因素。血脂异常具有更大的隐匿性，很多患者直到发生了心肌梗死或卒中才发现严重的高胆固醇血症。由于此类疾病一般没有任何不适症状，若非主动检测往往不能得到及时诊断，因此血脂异常的诊断率、治疗率和达标率更低，人们对于高胆固醇血症的防治知识更为匮乏。通过多种形式加强健康教育，大力推广“胆固醇是心血管疾病的罪魁祸首”“胆固醇低一些更好”的理念，有助于增强人们主动筛查、积极治疗高胆固醇血症的意识。

他汀类药物是应用最为广泛的降胆固醇药。大量研究证实，应用他汀治疗可以显著降低高胆固醇血症患者、ASCVD患者及其高危人群的心血管事件发生率与致死致残率。然而，很多患者对此类药物缺乏正确认识，甚至因为过分担心其不良反应而拒绝接受治疗，为严重心血管事件的发生留下隐患。为此，医务人员应加强解释与宣教，提高患者治疗依从性，对ASCVD的一级预防和二级预防至关重要。

在ASCVD的二级预防方面，他汀类药物是治疗基石。只要没有禁忌证，所有确诊ASCVD的患者均应接受他汀治疗，并且将低密度脂蛋白胆固醇控制在<1.8 mmol/L，部分复发性ASCVD等极度高危患者应将低密度脂蛋白胆固醇进一步降低至1.4 mmol/L。针对我国三级医疗机构所进行的横断面研究显示，多数医生仅仅满足于给ASCVD患者应用他汀治疗，但缺乏系统性的跟踪与随访，很多经过药物治疗后胆固醇未达标的患者不能及时得到治疗强度的调整。目前我国正在试点“按人头付费”与疾病诊断相关分组(DRGs)的医保付费模式，这些新模式将医疗机构收入与疾病诊疗质量密切关联起来，有望提高医疗机构对患者的疗效追踪和全程管理。若这些模式得以推广，将有助于进一步改善血脂异常、特别是高胆固醇血症的防控现状。

与此同时，在医务人员中加强专业培训与教育也是重要一环。目前临床常用的降脂药物有很多种，特别是近年来胆固醇吸收抑制剂、PCSK-9抑制剂和高纯度鱼油制剂等降胆固醇新药先后应用于临床，为降胆固醇治疗提供了更多选择。尽管如此，他汀类药物仍是临床研究证据最为充分、且效价比和获益风险比最佳的降胆固醇药物，应该作为大多数患者的首选药物。由于遗传学背景的不同，我国患者对于大剂量高强度他汀类药物的耐受性差于欧美患者，所以应将中等强度他汀类药物作为首选治疗措施，必要情况下可以联合应用胆固醇吸收抑制剂和/或PCSK-9抑制剂等药物。

4 科学合理地管理血糖

尽管糖尿病一直被视为ASCVD的危险因素之一，但目前仍缺乏充分证据证实糖尿病是ASCVD的致病因素。现有证据未能证实降糖本身能够降低ASCVD的发生率和致死致残率。降糖治疗的主要作用在于预防急性高血糖事件与部分微血管并发症。因此，在治疗糖尿病过程中需要注意五方面问题：其一，积极有效地控制血糖，降低急性高血糖事件与微血管并发症风险。其二，注意避免低血糖的发生，优先选择低血糖风险小的降糖药物。其三，现有临床研究证实，胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂与钠葡萄糖共转运体-2(SGLT-2)抑制剂在有效降低血糖的同时，还可以显著降低2型糖尿病患者ASCVD事件风险，因此对于ASCVD患者及其高危人群，应该更为积极地选择应用。其四，多重危险因素综合防控是改善糖尿病患者大血管预后的可靠措施。对于糖尿病患者不应仅仅关注血糖，更应该强化生活方式干预、积极控制血压和胆固醇，这是改善大血管预后、减少ASCVD事件的必由之路。其五，降糖治疗的目的是改善患者大血管和微血管预后，特别是减少不良心血管事件的发生，因此应摒弃“为降糖而降糖、为达标而达标”的思维模式，这有助于为患者制定更为合理的治疗方案，并降低低血糖事件风险。与高血压和血脂异常相比，我国居民对糖尿病的重视程度更高，更能积极主动地接受降糖药物治疗。在此背景下，应该将科学合理降糖作为健康教育的重点内容，减少因降糖治疗方案不当为患者带来的潜在风险。

5 正确掌握阿司匹林的用药指征

近年来，我国临床实践中阿司匹林的应用存在两方面问题，一方面是在ASCVD二级预防中应用不足，另一方面则是在一级预防中应用过度。基于大量临床

研究证据，国内外指南均推荐，只要没有禁忌证，所有确诊ASCVD的患者均应使用小剂量阿司匹林进行二级预防。但调查资料显示，我国ASCVD患者中，阿司匹林应用率还较低。这就要求广大医生在接诊患者时加强科普宣教，让患者充分理解坚持服用阿司匹林的重要性和必要性，提高患者治疗依从性。

在ASCVD一级预防中，我国存在着过度应用现象，很多没有明确适应证的患者长期应用阿司匹林预防心血管事件，这不仅不会显著减少不良心血管事件的风险，反而可能增加出血性并发症的发生。基于近年来最新获取的随机临床研究结果，对于年龄<40岁或>70岁且未合并ASCVD者，不建议应用阿司匹林。对于年龄40～70岁者，我国指南性文件建议将具有以下危险因素中3项及以上者作为在ASCVD一级预防中应用阿司匹林的潜在对象：(1)高血压；(2)糖尿病；(3)血脂异常；(4)吸烟；(5)早发心血管病家族史；(6)肥胖；(7)冠状动脉钙化积分≥100分，或存在非阻塞性冠状动脉病变。3个月之后再次评估，若危险因素数量不足3项，则无需应用阿司匹林。需要注意的是，无论任何年龄，无论存在多少种危险因素，只要患者并存出血高风险因素(如胃肠道出血史、血小板减少、凝血功能障碍、慢性肾病4～5期、未根治的幽门螺杆菌感染或未经控制的高血压等)，均不建议应用阿司匹林。

综上，ASCVD的防控既是一个专业问题，更是一个社会问题。医患双方以及社会各界共同参与，建立健全慢性非传染性疾病的立体防控模式，把合理干预不健康生活方式、高血压、血脂异常、糖尿病作为着力点，有助于全面提升我国ASCVD的防治水平，降低心肌梗死、脑梗死、心力衰竭以及心血管死亡的发生率，全面提升我国居民心血管健康水平，推动健康中国2030规划纲要的实施与完成。