吴丹丹 李光强 孙绍伟 李新新 蔺婷婷 宋 征

滨州医学院附属医院药学部，山东省滨州市 256600

肺动脉栓塞是因堵塞肺动脉或其分支而导致肺循环障碍的心血管系统急症，其病死率仅次于恶性肿瘤和心肌梗死。肺曲霉菌病是指曲霉菌侵犯深部肺组织引起的真菌感染性疾病，随着高效广谱抗生素及激素的普遍应用，发生肺曲霉菌病感染的患者逐年增加。近期我院接连发现2例肺栓塞合并曲霉菌感染的病例，患者病情危重，临床药师对该类患者进行了重点监护，现将患者药物治疗过程中的监护要点报道如下，为肺栓塞合并曲霉菌感染患者的合理用药提供依据。

1 病例资料

1.1 病例1 患者男性，71岁。因“发热、咳嗽、胸闷35d”于2018年1月18日入院。患者入院后完善相关检查，诊断为肺部感染、肺栓塞。其他辅助检查示中性粒细胞绝对值6.9×109/L；D-二聚体5.38mg/L FEU；C反应蛋白67.3mg/L；降钙素原0.56ng/ml；国际标准化比值(INR)1.16。G试验+GM试验：真菌D-葡聚糖定量>600pg/ml，曲霉菌定量：0.47 g/L。患者肺栓塞合并肺部感染诊断明确，入院第3天，口服华法林钠片3mg，1次/d；那屈肝素钙4 100IU皮下注射，每12h给药1次，给药1d；当日测得INR为1.16。同时给予头孢曲松和复方磺胺甲噁唑抗感染。入院第5天，患者仍有发热、咳嗽、咳痰等症状，行痰培养及相关检查，结合患者肺部CT，双肺多发片状影，考虑“真菌感染”可能性较大，加用注射用伏立康唑，抗真菌治疗方案：负荷剂量：6mg/kg，维持剂量4mg/kg，频次均为q12h，当日INR为2.04，建议密切监测INR。入院第8天，痰培养“烟曲霉菌”，患者一般情况尚可，体温基本恢复正常，继续当前抗感染治疗方案。患……