王 然

（安徽医科大学人文医学学院，安徽合肥 230032）

跨文化能力是跨文化交际学的核心概念之一，它是一个复杂、动态的能力概念，受到不同语境的影响。不同文化语境和工作语境所需的跨文化能力不尽相同，研究者需要对跨文化能力展开具体化、语境化的研究。医疗语境中的主要参与者是医护专业人员与患者及其家属，他们在医疗环境中，使用语言、非语言交际方式，围绕疾病、治疗、保健等话题展开讨论与沟通。医护专业人员与患者在文化背景、信仰、医学健康理念、交际方式等方面存在不同程度的差异。因此，医患沟通本质上是一种跨文化交际，受到社会文化因素的影响。正是由于认识到医疗语境中的不同文化群体对疾病、治疗、医患关系等有着不同的观念，遵守并使用不同的交际规则和方式，国外学者对医疗语境中的跨文化能力展开了细致的研究。本文聚焦医疗语境中的跨文化能力理论建构，梳理理论发展各阶段的特点，并结合当下医疗卫生领域的发展趋势和中国语境的实际需要，分析我国医疗语境中的跨文化能力理论发展方向。

一、医疗语境中的跨文化能力理论发展历程

医疗语境中的跨文化能力又被称为文化能力或文化胜任力。它主要是指提供有效的、可理解的、尊重的医疗服务，并与患者文化中的健康信仰、实践和语言偏好相一致的能力。[1]目前，医疗语境中的跨文化能力理论发展经历了文化敏感性、文化能力、文化谦逊三个主要阶段。

1.理论起点：文化差异与文化敏感性。随着美国人口的日益多样化，医疗服务系统未能对美国人口的不同群体提供等效的服务。因此，少数族裔群体寻求消除种族文化对医疗服务的不利影响，产生了对胜任不同文化的医疗服务的需求。20世纪60年代，美国社区健康运动与民权运动齐头并进，号召重视有关健康的态度、信仰、行为和语言中的文化差异。20世纪70年代提出了文化、疾病和医疗保健之间的关联。[2]因此，在向少数族裔群体成员提供医疗服务时，最初强调了文化敏感性的重要性，特别是考虑到非英语移民所面临的语言和文化障碍，呼吁对态度、行为、信仰、价值观和生活方式以及语言的文化差异做出反应。学者们认为许多因素会导致不同种族和文化群体在健康和医疗保健方面的差异，其中患者、医疗人员和医疗服务系统之间的社会文化差异是其潜在原因。[3]这些文化差异可能会影响医疗人员的决策以及患者和医疗人员的互动关系，主要表现在：病人对于疾病临床症状的识别能力不同，寻求医疗服务的时机不同，对医疗服务的预期不同，对规定的治疗程序的理解不同。[4]

文化在健康方面起着突出的作用。学者们认为文化决定了人们如何区分健康和疾病状态，并影响患者对疼痛和疾病的体验、感受，它通过规定人们对于症状、客观疾病和主观痛苦的区分影响着诊断过程和结果。[5]实际上，文化影响了疾病体验的所有方面。培养文化敏感性有助于医护人员与患者建立信任和融洽的关系。所以，寻求到解决文化差异的普遍方法是最为理想的，但是文化的复杂性使得这种策略几乎不可能实现。因此，后期的文化能力和文化谦逊是弥补文化敏感性的两种常用方法。在这一阶段，零星的理论建构主要围绕不同群体间的文化差异，分析影响医疗服务的文化因素，包括医学健康信仰、宗教信仰、对家庭和性别角色的定位、对疼痛与症状的文化体验、对医疗人员或医疗服务的文化预期等，提出了文化敏感性的概念。但是，文化敏感性是单一意识维度的抽象概念，并不具备理论上的系统性及实践上的可操作性。如何才能真正在医疗服务中对患者的文化差异及文化预期敏感，这中间有一个从理论迈向实践的鸿沟。

2.理论拓展与深化：文化能力及其构成模型。医疗服务中的“文化能力”一词最早由Leininger在1978年提出，并被作为一种解决特定文化群体医疗卫生需求的手段。[6]医疗服务中的文化能力描述了医疗人员尊重不同的价值观、信仰和行为，提供符合患者的社会、文化和语言需求的医疗服务的能力。20世纪80年代，学者们的关注点从文化敏感性转向了文化能力，这是一种以技能为重点的范式。这种向技能重点的转变导致了学者们对实现文化能力所必需的组成部分的系统建构，关于文化能力的理论和构成模型在这一阶段陆续出现。研究者应用了各种方法展开理论模型的建构，有些提供了一个广泛的理论框架，还有些则提供了实用的方法模式。这其中产生了一些具有代表性的能力模型。美国护理专家Leininger的“日出模型”提供了系统的方法来确定护理中需注意的价值观、信仰、行为和社会习俗。该模型包含了文化的许多方面：宗教、经济、社会、技术、教育、法律、政治和哲学层面。这些因素连同语言和社会环境，对民间或专业系统所提供的医疗服务产生重大影响。护理人员要考虑患者的身体、精神和文化需求，提供与患者文化一致的护理服务。[7]为了实现这一目标，护理人员可以使用不同的策略：文化维护式护理、文化适应式护理和文化重建式护理。Purnell的模型为理解不同文化的不同属性提供了基础，使医护人员充分认识患者文化中的特性。这个模型用一些平行的圆圈表示，分别代表全球社会以及社区、家庭和个人的各个方面。模型包括十二个评价不同群体文化特征的模块：传统、交际模式、家庭角色和组织、劳动力问题、生物文化形态、高危行为、营养、怀孕、死亡仪式、精神性、医疗实践、医疗专业人员。[8]Leininger和Purnell的理论虽然全面，但很难转化为医护人员进行文化评估的实用工具。相比之下，Campinha-Bacote在1994年建构的文化能力模型只关注医护人员的能力特质，便于应用到实践中。模型将文化意识、文化知识、文化技能和文化接触视为文化能力的组成部分。文化意识是指医护人员对患者文化中的价值观、信仰、生活方式等展现出敏感性和欣赏的态度，审视自己的文化背景，形成自我文化意识。文化知识就是获得有关不同文化的各种世界观的良好知识基础的过程。医护人员要了解与医疗卫生相关的信仰和文化价值观、疾病发生和治疗的种族特征。文化技能指的是收集有关患者健康历史和现存问题的相关文化信息的能力，以及准确执行基于特定文化的身体评估的能力。文化接触是指通过医疗人员和不同文化成员之间的直接互动来避免刻板印象，获得对个体的准确认知。

不同学者提出了不同的概念定义和理论模型，而且大体上形成了对于文化能力构成要素的一些共识。他们的模型中基本涵盖以下四个要素：一是文化意识。Bernal等认为医护人员需了解文化塑造价值观念和信仰的方式，还包括对自身文化影响的理解。[9]二是文化知识。Campinha-Bacote等认为医护人员需持续获取不同文化信息，学习处理与患者相关的文化事实和数据。[10]三是文化敏感性。Setness等提出医护人员应欣赏、尊重和重视文化多样性，意识到自己的个人和专业文化认同影响实践。[11]四是文化技能。Campinha-Bacote、Setness等指出医护人员要具有与其他文化进行有效沟通的能力，将病人的信念、价值观、行为习惯融入到医疗服务计划中的能力。这一阶段的理论建构由文化敏感性拓展、深化到文化能力，文化敏感性成为文化能力中的一个维度。学者们还将文化知识、文化意识、文化技能等涵盖在文化能力的概念中。总体上看，以文化能力及其构成要素为焦点的理论建构为开展跨文化医学教育提供了能力目标，并为文化能力测评工具的开发提供了理论依据。但文化能力的理论模型侧重描述医护人员应达到的能力目标，忽视了医患互动与能力发展的动态过程。

3.理论转向与融合：文化谦逊与文化能力互为补充。文化能力的理论缺乏对动态、灵活的文化系统的充分认知，这可能会模糊了文化之间的相似性和文化内部的差异性。于是，为了应对日益多样化的医疗人口群体，理论建构中掀起了一场由“文化能力”转向“文化谦逊”的运动。1998年，Tervalon和Murray-Garcia建议将文化能力与文化谦逊区分开来。他们认为“能力”一词指的是一套容易掌握的知识和技能。然而，与来自不同文化背景的患者进行有效合作需要的不仅仅是知识和技能，还需要一种开放的态度，愿意倾听、学习、合作和协商。文化谦逊是一个求知、自我反省、批判和终身学习的过程。文化谦逊是永远不会被掌握的，它是一个持续的过程，由我们与每个人的每一次接触所塑造。[12]Chang、Simon、Dong使用受中国哲学理念影响的QIAN（谦） 模型描述了文化谦逊。他们用首字母缩写“谦”来概括医疗卫生服务中的文化谦逊。Q代表了医护人员自我反省和批判的重要性，I代表了医患双向的文化沉浸，A代表了积极地倾听，N代表了医患协商的灵活性。[13]他们建议将文化谦逊融入医学教育，以加强跨文化的医患沟通。Campinha-Bacote在2002年修订了医疗服务中的文化能力过程模型。相较于她1994年提出的模型，该模型更突出了能力的过程，且增加了文化愿望这一要素。她认为文化能力不是某一因素带来的结果，而是一个过程，是医疗人员在患者的文化背景下不断努力实现有效工作能力的过程。[14]这一过程需要医护人员将自己视为不断发展文化能力的个体。文化愿望是医护人员“想要”参与文化能力发展过程的动机，它包括真诚的热情，对他人开放和灵活，能够接受差异并愿意作为文化信息提供者向他人学习。这种学习被认为是终生的过程，即是“文化谦逊”。[14]

学者们普遍认为文化谦逊的特质要素包括开放、自我意识、支持性互动、自我反省和批判。Beagan等认为开放是医患双方拥有一种愿意探索对方文化的态度。[15]Coulehan等提出自我意识就是意识到自己的价值、信仰和行为的优势和局限。[16]Butler等指出支持性互动需要积极发现医患之间存在的交集，建立积极的人际交流。[17]Isaacson等认为自我反思和批判是批判性反思个人在医疗活动中的思想、感情和行动的过程。[18]文化谦逊的结果应是医患双方建立相互尊重的伙伴关系，实现最佳治疗和护理。在这一阶段，学者们提出并注重文化谦逊的概念，理论建构的重心有所转移，但文化谦逊并未取代文化能力，而是补充了其局限性，两者呈现融合的趋势。为了与日益多样化的人口进行有效的互动，我们既需要过程（文化谦逊），也需要结果（文化能力），需要将对其他世界观的意识和开放与对其他文化和思维方式的知识相结合，从而提供符合患者文化需求的服务。

二、我国医疗语境中的跨文化能力理论发展方向

纵观医疗语境中的跨文化能力理论发展历程，它的研究肇始于美国上世纪60年代的民权运动时期，主要围绕美国社会的多元文化背景展开研究，研究焦点是医患沟通这一特定交际情境中的跨文化能力，并在理论建构的基础上制定了跨文化医学教育标准，开发了测评工具对教育的结果进行评估，促进了美国医护人员的文化能力提高，改善了美国的医疗服务，提高了不同群体病人的满意度。但是，这些理论建构都是基于美国语境及其医患沟通情境，对于其他国家语境及医疗领域的其他交际情境未必适用。目前，我国学者对这一领域的研究非常少见，我们可以借鉴美国的理论发展，建构中国医疗语境中的跨文化能力理论，指导我国医疗实践和医患关系发展。

1.中国语境下医患沟通中的跨文化能力。我国目前的医患关系较为紧张，医患沟通在其中起着很大作用，而文化因素又是影响医患沟通的重要方面。我国医疗服务中的参与者在民族、区域、城乡、教育水平、经济状况、宗教信仰等方面呈现出明显的群体分化，不同群体具有自己特有的文化习俗与价值观念，对医患沟通中信息内容的解读与信息传递形式的运用都会产生影响。例如，我国是个多民族国家，不同民族有着自己的生活习俗、宗教信仰、医学健康信仰。我国很多少数民族都有自己的传统医学体系，如藏族有传统藏医，苗族有传统苗医，这些不同医学体系与西方生物医学的理念有着明显差异，它们会直接影响这些民族的人们看待疾病和治疗的观点以及就医时的行为和预期，给医患沟通带来障碍。又如，我国幅员辽阔，地理区域分界明显，不同区域的人们在生活习惯、语言变体上存在着显著区别。随着人口流动、跨区域诊疗的日益频繁，医护专业人员面对与自己区域文化不同的患者，需要有跨文化能力的支撑，才能提供令患者满意的医疗服务。此外，我国目前城乡差异明显，城乡之间在生活方式、行为礼节等方面存在着一定差异。因此，医护专业人员面对不同群体的患者时需要考虑他们不同的生活习惯和行为方式。我国居民的宗教信仰多元化，呈现出佛教、道教与西方基督教共存的现象。而宗教信仰往往与健康信仰、医疗实践是分不开的，会对人的健康理念、疾病治疗方式产生影响。这就需要医护专业人员充分评估患者的信仰及其对疾病和治疗的信念，从而适应患者的文化需求。因此，我们可以结合中国语境下医患沟通中的实际障碍与问题，分析在多民族且城乡、区域差异明显的中国语境下影响医患沟通的主要文化因素，并建构中国语境下医患沟通中的跨文化能力模型，这将有利于提高我国医护专业人员的文化敏感性和文化能力，帮助他们从文化视角审视当下的医患关系，从而更加有效、得体、尊重地与患者沟通，建立信任、合作的医患关系。

2.医疗国际交流与合作中的跨文化能力。当今，世界各地的医护专业人员面临的一个主要挑战是不断增长的文化多样化的患者群体。因此，医疗人员需要发展跨文化能力，认识到自己的文化规范，理解患者的独特观点，并有效地调整自己的行为，使患者获得最大满意度的治疗和护理。[19]随着人口的不断流动及医疗合作全球化、医患诊疗国际化的发展，涉外医疗与援外医疗日益增加，我国医护人员越来越多地接触到外国患者，帮助他们治疗疾病，保持健康。医护人员需要跨文化能力来保证有效沟通和建立恰当的医患关系。他们需要理解其他国家或文化中的医学健康信仰、语言及非语言交际方式，了解其他文化成员的生活习惯、宗教信仰、文化价值观、合作关系的建立与维持。例如，非语言交际方式的使用在不同文化中有很大差异。我国医生通常会抚摸孩子的头以示友好，但对一些东南亚文化来说，这种行为会被理解为一种侮辱，因为头被他们视为灵魂的所在地。因此，医疗人员必须调整触摸作为治疗手段的使用，以适应患者的文化。在涉外或援外医疗中，医护人员必须对其他文化的医学信仰体系、宗教信仰、非语言交际方式具有敏感性，这样才能提供符合患者身体、精神、文化需求的医疗服务。

目前，国外学者的理论建构主要限定在医患沟通的特定交际情境，基本没有涉及医疗专业人员之间的交流。但随着健康卫生问题全球化、医疗合作全球化、医学教育国际化，我国医疗人员与外国同行交流、合作的机会日益增加。如何与外国同行就医疗合作进行有效沟通，这也需要跨文化能力的支撑。而且医疗专业人员之间的沟通与医患沟通在语言使用及交际方式、信息内容等方面有着区别。专业人员之间的交流更多使用专业性学术语言，且沟通中的信息内容更多涉及疾病或医学前沿发展动态、医疗体系与制度、医学职业规范、医疗实践习惯。这些区别会导致这一交际情境中所需的跨文化能力有所变化。例如，各国在医疗保障制度、医疗机构体系与文化上有着显著的差异，了解医疗体系与制度文化对于跨文化医疗合作具有重要意义。各国有着不同的医学职业规范，对医疗人员的责任与患者的权利和义务有着不同的规定，各国的医疗实践习惯也不尽相同。因此，不同文化背景的医生交流、合作需要跨文化能力来帮助他们认知自身与他者的文化，从而达成双方的相互理解，发挥合作的正向效力。

3.卓越医生培养中的跨文化能力。美国医疗语境中的跨文化能力理论建构推动了其跨文化医学教育的系统化发展。美国医学院协会（AAMC）开发了文化能力培训评价工具（TACCT），一共包含五大模块：文化能力基本原理、背景和定义，文化能力的关键环节，程式化观念对医疗决策的影响，影响健康的因素及卫生领域的不平等现象，跨文化临床技能。每个模块包括知识、态度、技能三个层面的具体构成要素，用于指导和评估跨文化医学教育的过程和结果。在以全球化、国际化、多元化和信息化为时代特征的当今世界，跨文化交际和跨文化冲突更是成为人们日常工作和生活中不可回避的内容。[20]在医学交流与医疗工作中，跨文化背景的医疗合作关系、医患关系日益增加，而医疗语境的特殊性又使得医疗领域跨文化沟通的内容和方式更加独特和复杂。因此，医护专业人员需要通过跨文化教育发展自身的跨文化能力，从而更好地与不同文化背景的同行、患者及其家属沟通交流。而且，当前我国提出的卓越医生培养计划强调知识标准、能力标准和人格养成标准。其中能力标准包含临床岗位胜任能力、科研创新能力、沟通能力、外语能力、信息管理能力、自主学习能力和终身学习能力等6项指标。[21]跨文化能力的培养就是对沟通能力、外语能力和医学人文素养的综合要求。目前，跨文化能力已经成为我国外语教学的核心目标之一。因此，在新文科、新医科建设的背景下，我们可以积极推动医学学科与外语学科的交叉合作，参考国外的医疗语境中的跨文化能力模型和评估工具，根据医疗卫生职业的特性和要求、当前医疗国际合作与交流的背景，建构涵盖跨文化医患沟通、跨文化医疗合作两个层面的能力模型。然后，以能力模型作为大的框架，再结合医学教育和外语教育的内容，设定具体的模块和能力要素，制定符合我国医学人才需求的跨文化教育标准，培养医学人才在医疗语境中的专业化跨文化能力，从而提高医疗专业人员对医患沟通中文化因素的敏感性，改善医患沟通和医患关系，提高对外医疗合作与交流的水平。在当前医疗卫生领域的国际化趋势下，面对我国医患沟通的复杂性和医患关系的紧张形势，我们应该借鉴国外学者的研究，建构我国语境下医患沟通中的跨文化能力及医疗国际交流合作中的跨文化能力模型，制定我国医学人才跨文化教育的能力标准，提高医学人才的跨文化能力，培养具有国际视野和文化胜任力的卓越医学人才。◆