王睿淏 齐亚军 苏 悦

（安徽中医药大学，安徽合肥230012）

汪机（1463-1539）为明代温补学派医家，他主张固本培元，治病擅用参芪，奠定了温补理论根基，是明代中期新安医学温补学派的代表人物[1]。著作颇丰，有《石山医案》《医学原理》《针灸问对》等医书。临床水平高深，《祁门县志》记载汪机“行医数十年，活人数万计”。

痰证泛指痰浊之邪滞留于体内的病证，可达皮里膜外、诸脏器等，《医学入门》言：“暴病多火，怪病多痰”，故湿邪怪病多由痰证入手，但若不全面分析病情，掌握病变特点，盲目以痰证论治，便有误治之虞。汪机在行医中，发现时医屡有误诊痰证之患，可见辨证论治之重，准确把握病机，探求疾病的发展规律之重要。现择汪机3则典型的医案，总结他医误治之教训，以警后人。

1 好酒老者食入不化他医误诊痰证案

一人年六十逾，色紫。平素过劳，好酒。病膈，食至膈不下，则就化为脓痰吐出，食肉过宿，吐出尚不化也。初卧则气壅不安，稍久则定。……或用二陈加耗散之剂，罔有效者。来就予治。脉皆浮洪弦虚。予曰：此大虚证也……若以为痰为气，而用二陈香燥之剂，则愈耗其气，而伤其胃，是以病益甚也。况此病得之酒与劳也。酒性酷烈，耗血耗气，莫此为甚。又加以劳伤其胃，且年逾六十，血气已衰脉见浮洪弦虚，非吉兆也。宜以人参三钱，白术、归身、麦门冬各一钱，白芍药八分，黄连三分，干姜四分，黄芩五分，陈皮七分，香附六分，煎服五帖。脉敛而膈颇宽，食亦进矣。

评析：（1）巧辨虚证，厘清谬误。《丹溪心法》有云：“痰之为物，随气升降，无处不到。……凡痰之为患，为喘为咳，为呕为利，为眩为晕，心嘈杂、怔忡、惊悸，为寒热肿痛，为痞膈，为壅塞。”时医根据病人“脓痰吐出”、“初卧则气动不安”等表现便以痰证论治，未辨症状与证联系，张景岳曰：“痰必因病而生，非病之因痰而致”，强调治痰当寻源，伏其所主，先其所因[2]。只知行气化痰，却不追本溯源寻求病因，自然治病无果。

汪机抓住辨证之要，以人为本，病人耳顺之龄，形气不充，又为好酒多劳，“酒入于胃，则络脉满而经脉虚……阴气虚则阳气入，阳气入则胃不和，胃不和则精气竭”（《素问·厥论》）。老者好酒过劳，耗其气血，亦伤其形体，气血亏虚导致津液不能得气输布之能，凝而成痰。痰者阻碍中焦气机，致使病患表现出食至膈不下等诸痰症状。汪机故将此病归于虚证，以补益为主，气血得养则病自去。

（2）补阴清热，效法丹溪。在此病中，汪氏诊为虚证，“邪之所凑，其气必虚，阴虚者阳必凑之”（《内经·素问》），遂以人参、白术、当归尾活血补气，而脉诊中浮洪弦虚的虚火征象，便用麦冬、芍药滋阴除虚热，然究其症状，脓痰以生，躺卧不安，稍稍歇息才安定，热邪较为明显，单纯滋阴恐难以达之，故此处汪机妙用黄柏，清热降火，与丹溪滋阴为本，认为“滋阴有利于降火，同时，也不吝泻火药的应用，而泻火的目的也是滋阴，亦即‘泻火有补阴之功’”[3]不谋而合，为的是补其阴液，制其相火，“相火者，龙火也，不可以湿折之，从其性而伏之，唯黄柏之属，可以降之”（《金匮勾玄》）。从滋阴降火药选用看，汪机可谓集丹溪要义[4]，汪氏所施方，融汇温补滋阴，终使他医误治、耗血耗气之病躯，仅五帖便胃气得复，饮食已进，“脉敛而膈颇宽”。

2 少年久虚发痫他医误诊痰证案

一人年十五，色黄悴。十二月间，忽呕瘀血一二碗，随止。当请小儿科丁氏调治，肌体尚弱，常觉头晕。近乎三月间，天热行路出汗，逾日又少费力，颇倦，日昃顿然昏晕，不省人事，手足扰乱……发时自下焦热上至胸，壅塞则昏晕，良久方甦。始疑是疟和痫。医云：火动。又云：痰症。用牛黄丸，以竹沥姜汁磨服，二次共四丸。又与煎药，多清痰火之剂……予脉之，皆浮虚洪数，不任寻按，坐起则觉略小，亦不甚数。脉书曰数。脉所主为热，其症为虚。三日后再诊，左脉小而滑，右脉大而滑，独肺部浮软，按之似蛰蛰有声。与昨脉不同者，虚之故也……况五藏皆赖胃气以培养，胃受火邪，则五藏皆无所禀，而所藏之神，亦无所依。故肺之魄，心之神，肝之魂，脾之意，肾之志，安得不随之溃乱躁扰而昏瞀耶……医用牛黄、朱砂、琥珀、南星、半夏等而复燥之，是愈益其燥，故暂止而复发，不能拔去其病根也，因取参、芪各二钱半，远志、山楂、川芎、黄芩各七分，天麻、茯神、麦门冬各一钱，甘草、陈皮各五分，归身八分，白术一钱半，煎服十余帖而病不复发矣。

评析：（1）病于脾胃，固本培元。汪氏本于《内经》，又学于丹溪之书[5]，援经引义，于《石山医案》屡引《内经》《丹溪治法心要》。《石山医案》格体为夹叙夹议，此病例虽是论叙颇多，却取效于寥寥数语之中，又每每契合病机，通篇论述语言凝练，有较高的理论水平和丰富的临床经验。纵观本病患年少，平时气色黄悴，虽有呕血、昏厥，当时医生诊断为痰证火动，但治后仍每日发作，止则汗多，可见痰火源头未去，仅是清凉之药压制热邪。中医之本，乃以证为纲，逢病必辨，究其源头。因而汪机查其源，其晕眩、发痫者，乃脾胃素虚，不耐劳力寒暑，以致清阳化火，扰乱中焦、髓海，故病机本于脾胃。

“阳气者，烦劳则张，精绝”（《素问·生气通天论》）。病人于三月天热就医，虽然于平人是稍稍活动，但是他素来“色黄悴”，此时已是过繁劳作，阳气鸱张亢盛，化为热邪，扰动脾阳。脾为一身气机枢纽，中阳受扰，上则沸腾于头面，故患者“日昃顿然昏晕”；中则气机受阻，热邪与胸膈处壅塞，汇聚而发；五脏则平时受脾胃输养，反之则脾胃受邪，他脏无受养之本，其神无禀持之源，如肺之魄、心之神等，必因此而昏乱躁扰，使病患“不省人事，手足扰乱”。

此病论治正合“固本培元”之法，汪机“固本培元”的“本”，侧重于“后天之本”—脾胃，《病用参芪论》曰：“是以诸病亦多生于脾胃，此东垣所以拳拳于脾胃也。”他认为脾胃为五脏六腑之本，气血生化之源，脾胃损伤必然会导致营卫失常，以致元气亏虚[6]。故治疗应重在固护中焦，施以温补，然急则治标，补法虽切合病机，但补当以缓图其效，缓不济急，所以应用远志、茯神以宁心，麦冬、山楂以养阴，川芎以行气，天麻以息风，防止病情进一步恶化。

（2）病用参芪，温补为先。此病中，汪氏主用参芪，不仅因其患者证为虚，也是其参芪双补说的运用，因误用燥湿之味，病人兼有阴血亏虚，气无纳摄之象，故“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”《素问·阴阳应象大论》。

汪机在治病中擅长使用参芪，《石山医案》记载203个医案，据统计，人参有156次，黄芪有85次[7]，频率颇高。参芪双用，正合经义。人参性甘、微苦、微温，大补元气，复脉固脱，补脾益肺，生津养血[8]8。黄芪性甘、微温，补气升阳，固表止汗，利水消肿[8]302。故汪机《营卫论》中言：“参芪味甘，甘能生血，非补阴而何。”说明二者不但可以补气功效，更可以通过气血同源，在补气基础上达到补血。

同时，二味参芪的使用，是汪机温补学派的发挥，体现出他重视固护脾胃的思想，人参、黄芪能补气，又是补脾胃的圣药，善用其补益脾胃，健生气血，防止病邪入侵[9]。时医用清热化痰之方，虽然可退表象痰火，但是病之根本未去，脾胃伏热邪，清热效力衰退则又会复发，故汪氏言“暂止而复发，不能拔去其病根也”。在诊治疾病中注重保护脾胃功能，才能生化有源，五脏得水谷精微，中阳得以平复，神魄不复受扰，病人再无眩晕等痰火之患。

（3）精研脉诊，察其病机。脉象的变化可以反映正气与邪气的力量转换，因此脉诊在推断病情方面有重要的意义[10]。汪机熟稔脉象，精研脉理，在疾病错综复杂的表现中，没有在疾病表象徘徊，而是始终根据脉象的变化来指导其临床辨证治疗。《素问·脉要精微论》曰：“微妙在脉，不可不察，察之有纪，从阴阳始，始之有经，从五行生，生之有度，四时为宜，补泻勿失，与天地如一，得一之情，以知死生。”本案患者虽有痰邪火热之表象，但实质是已伤根本，察其两手脉象浮而洪数，“若见洪数脉，男则为虚”（《医学研悦》），汪机亦说：“脉所主为热，其症为虚”，与本病中焦虚损一致，因此在治疗中当首先解决主要矛盾。汪氏运用固护补益之法，病情好转，终获痊愈。

3 邑庠司训痈肿他医误诊痰证案

邑庠司训余先生，年几六十，长瘦色苍，赴福建考试官回，病背腿痈肿。一肿愈，一肿作，小者如盏，大者如盅，继续不已。俗曰：流注是也。医皆欲用十宣散、五香汤、托里散。予为诊之，脉皆濡弱。曰：此非前药所宜也。夫以血气既衰之年，冒暑远步热瘴之地，劳伤形，热伤气矣。经云：邪之所凑，其气必虚。理宜滋补，使气运血行，肿不作矣。遂用大补汤减桂，倍加参、芪、归、术，佐以黄柏、黄芩、红花，服至二三十帖，视肿稍软者，用砭决去其脓，未成者果皆消释。仍服二三十帖，以防后患。

评析：（1）治病求本，流注责虚。《慎斋遗书·辨证施治》言：“见病医病，医家大忌。盖病有标本，有本病不见而标病见者，有标本相反不相符者。若见一证（症）即医一证（症），必然有失。”只有把握疾病的病机才能采用正确的治疗方法，本病中当地医只见两腿痈肿，小者似盏、大者似蛊，绵绵不绝，便认为“多是湿痰流注，做核不散”，用十宣、五香论治。汪机脉诊濡弱，“脉濡而弱……阳气遂微，诸府无所依，阴脉凝聚”（《脉经》），脉诊示阳气弱而阴脉凝。病案中，余司训年老体弱又远赴福建，舟车劳顿、日夜操劳下，必有阳气亏虚，阳气虚弱体内津液不能输布四旁，无循环往复之效，则积聚于双腿，脉诊与病机相合，所以本病治则应补益气血，气机调达，血行得畅。

（2）随证易方，补偏救弊。在救治病人时，应注意方剂与实际病情之间的区别与联系，做到化方裁减，汪氏诊疗着眼于疾病的整体趋势，随证易方，保证临床疗效，体现其高超的诊疗技术。本案患者本为亏虚之证，因而汪机取十全大补汤，此方出于《太平惠民和剂局方》，主治气血不足，随证加减中，“减桂，倍加参、芪、归、术，佐以黄柏、黄芩、红花”去肉桂，因其虽有补阳之功，但其性味辛燥，恐伤阴，《局方发挥》有云：“彼燥悍香窜之剂，固可以劫滞气，果可以治血而补虚乎。”

现代医家认为，可以稍稍入肉桂，起到鼓舞气血作用。人参、黄芪补气行气，佐以黄柏、黄芩以制方中温热，“且参、芪性虽温，而用芩以监之，则温亦从而轻减矣”（《病用参芪论》），当归活血补血，白术补中健脾，使水湿得以运化，故“服至二三十帖，视肿稍软者”，再用针砭排其脓，便“果皆消逝”。

4 讨论

新安医学发源于新安江流域，是文化底蕴深厚、徽学特色明显的综合性中医学术流派，于北宋形成，继发“医博”黄孝通，至明清时期，医家著书不可胜数。汪机为温补学派代表，其深研内经，求索诸家，满腹经纶，以此著《医学原理》。上述三则医案集中体现了汪氏的学术特色，其治病求本，精研脉诊，固本培元。并且不囿成见，既不死守温补之法，又合理采用丹溪补阴思想。去伪存真，妙用参芪，对症下药。

痰证的广泛性，意味着人体诸病皆可能由痰所致，即怪病多由痰生，但要注意辨证的精准，四诊合参有利于减少误诊。不应该将水液代谢障碍、气机阻滞、湿热等贸然冠以痰证，要考虑其病理病机。现代医师要探索痰证的标准化，学习掌握痰证的特异性表现，如体态肥胖、纳呆、苔腻、脉濡滑[11]等。由此3则病案，可窥得《石山医案》选案得当，论证详细，理、法、方、药清晰，可读性强。因此，系统研究汪氏诊疗思路，不仅为解决中医临床出现的疑似痰证疾病提供方法，更有利于防止误诊他证为痰证从而延误病机。