赵 楠 陈晓燕 宋丽波 李 旭 李 静

（中国中医科学院西苑医院，北京100091）

病证结合是当前中医最重要的诊疗和研究模式之一，该模式主要是指西医辨病与中医辨证二者的结合，即将西医最新的疾病诊断、检测指标、治疗方法与中医辨证论治相结合，以确定治法，遣药组方，最终达到提高疗效的目的[1]。病证结合是临床常用的诊疗思路及手段，但与其对应的护理模式尚处于探索阶段。冯运华曾任中国中医科学院西苑医院护理部主任，从事中医护理工作近50年，为北京市中医管理局首批中医护理传承工作室导师，中医理论扎实，造诣深厚，在中医护理方面积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将冯师“病证结合护理”的学术观点探讨如下。

1 病证结合护理是中西医结合护理的延伸和发展

16世纪到19世纪末，西方医学传入中国，一些医家认识到中西医的不同，提倡各取所长，中西医汇通。以张锡纯为代表的中西医汇通派提出“师古而不泥古，参西而不背中”，在对霍乱的诊治中，他认为“应用显微镜审查此病之菌，细审此病之寒热，再参霍乱方下药，自能临证无误”[2]，开创了病证结合治疗疾病的模式，其后以杨泽明为代表的多位医家也肯定了西医辨病与中医辨证相结合的优势与意义。病和证是人类对疾病不同角度、在不同层次的认识。病是以病理学内容为核心的疾病分类体系以及以此为基础的诊断模式，证是以病机为核心的疾病分类体系以及以此为基础的诊断模式[3]。早在20世纪90年代，冯师等中医护理专家们就提出了“中西医结合护理”这一概念，是指在全面了解病人有关情况的基础上，以整体观念和辨证分析为依据，通过中西医护理方法来解决或部分解决病人身心存在和潜在的健康问题的系统化护理过程[4]。冯师提出的“病证结合护理”可谓应时之需，是“中西医结合护理”的延伸和发展，它是中、西医护理模式上的结合，是中、西医护理技术之间的结合，也是西医辨病和中医辨证在护理实践中相结合的体现，是对“中西医结合护理”在临床实践中的进一步探索和研究。

2 病证结合护理是中医临床护理工作的重要模式

证候是疾病某一发展阶段病因、病理、病位和病势的综合表现，这里的证即是病机[3]。冯师从研究西医疾病和中医证候结合的护理模式入手，坚持探索与完善中医整体护理理论。在她主编的《中医护理诊断手册》一书中，具体阐述了如何以中医理论精髓之“整体观念”和“辨证论治”为核心，通过四诊八纲及中西医结合护理措施等方法对病人健康问题加以分析判断，做出护理诊断，制定个性化中西医结合护理方案的全过程[5]。她将中医基础理论和西医护理程序相结合，并运用中西医结合护理措施为患者实施整体护理，提高临床护理效果，使患者受益。她在“胸痹患者中医护理问题与护理措施的关系”一文中指出患者的中医护理问题是在西医疾病诊断的基础上，在躯体、情志、饮食劳倦、气候环境等因素的影响下，存在的阴阳盛衰问题，并能依靠中西医结合护理措施解决的问题[6]。冯师认为作为中医医院护士应具备根据患者疾病诊断结合证型特点明确中医护理诊断的能力，同时还要掌握正确选择与患者疾病及证候相对应的中西医结合护理措施的方法。例如各型“冠心病心绞痛”患者的中医护理问题都有“饮食与治疗不协调”，护士在该疾病西医饮食护理常规的基础上，再根据气阴两虚、气滞血瘀、气虚痰浊等不同证型指导患者具体应食和忌食的食物，提高了护理措施的针对性，体现了“病证结合护理”的特点与优势。

3 病证结合护理是中医护理与西医护理的优势互补

冯师认为现代医学和传统医学都有各自的认识方法和理论体系，都有各自的特色与优势，也都有各自的局限与不足，但它们在护理目标上都是以人体为研究对象，都是探索维护人类对健康问题反应的客观规律，都是共同参与并担负着保障人民健康的任务。她认为“病证结合护理”正是中医护理与西医护理相互学习、优势互补、相互促进和共同发展的一种有效方法。在该观点的指导下护士们在运用西医疾病不同分期护理常规的同时，又针对该疾病不同证候的特点对患者进行综合护理，选择正确护理措施，并开展针对性中医护理技术，避免了工作中的随意性和盲目性，在提高临床护理效果的同时，也提升了中医护理质量。她在《中医护理优势与展望》一文中指出，无菌技术广泛应用于中医护理各项技术操作中，保证了中医护理操作的安全；中医护理在西医操作中亦有运用，如行十二指肠引流术操作过程中常引起患者恶心、呕吐，采用手法推上脘、中脘、通谷穴可抑制咽喉反射，减少恶心、呕吐发生，起到辅助治疗作用[7]。这种中医护理和西医护理之间相互渗透，开放兼顾的方法，正是冯师提出的“病证结合护理”观点在临床工作实施的具体体现。

4 血瘀证护理方案的研究为“病证结合护理”奠定基础

“血瘀证”是目前中国乃至世界较为认可的一种常见“证候”，也是众医家研究的热点问题，具有较明确的病因病机、较一致的活血化瘀治疗手段以及较完善的诊断标准[8]。冯师以血瘀证护理为切入点，进行“病证结合护理”的研究，具有前瞻性和可行性，她提出以心血管系统疾病为抓手，重点研究“冠心病心绞痛”“急性心肌梗死”“高血压病”“充血性心力衰竭”等疾病血瘀证护理的方法，同时研究其他常见疾病如“慢性阻塞性肺病”“慢性胃炎”“肺癌”“结直肠癌”血瘀证的特点及护理要点，从而探索出“病证结合护理”在中医临床护理中指导作用和实施方法。目前已形成心血管系统为主的中医优势病种“病证结合护理方案”及“护理效果评价标准”于临床实施开展，经过反复验证和修改已取得初步成效，为“病证结合护理”的进一步研究奠定了坚实的基础。

5 运用科学研究方法结合循证护理原则进行“病证结合护理”研究

冯师作为中医护理学科带头人，注重科研，坚持从经验型向循证护理转变。她认为“循证护理”可以理解为“遵循证据的护理”，其原则是用批判性、探究性思维，将科研成果运用于临床实践[9]。她善于运用中西医结合护理的手段探索新发疾病护理规范，在传染性非典型肺炎（SARS）爆发期间，冯师深入临床一线获取患者第一手资料，制定出11个护理问题及125项中西医护理措施等一系列SARS中西医结合护理规范[10]，对提高患者护理质量及治愈率做出了重大贡献。冯师把遵循和应用科学证据来进行护理决策的思想运用到中医护理传承教学中，传承工作室建设期间其传承弟子们在冯师的带领下围绕血瘀证护理进行多项子课题的研究，如“冠心病血瘀证积分与患者的焦虑抑郁状态的护理研究”、“温灸刮痧疗法用于冠心病血瘀证病人的临床疗效研究”、“肿瘤放疗血瘀症患者急性放射性皮炎的观察及护理研究”、“基于活血化瘀理论应用中药热敷技术干预肿瘤患者腹胀的临床研究”等均已取得初步研究成果，并在核心期刊发表多篇血瘀证护理研究论文[11-14]，“病证结合护理”的学术观点已经显现出初步成效。

6 典型病例

6.1 冠心病心绞痛患者在急性期常出现胸胁胀闷疼痛的症状，责任护士根据《冠心病心绞痛病证结合护理规范》实施西医护理常规，如卧床休息、吸氧护理、用药护理、排便护理、饮食指导等措施。同时针对表现为胸胁脘腹胀闷、刺痛伴有急躁、心烦易怒等情志改变的气滞血瘀型患者，选用行气活血效果显著的刮痧疗法，刮痧部位选择任脉（膻中至中庭）及心包经（曲泽至内关）等；对于表现为胸胁闷痛，遇冷加重，同时伴有畏寒肢冷、四肢厥冷症状的寒凝血瘀型患者，选用温经通络、活血化瘀作用明显的温灸刮痧疗法，刮痧部位为任脉（膻中至中庭）及膀胱经（心俞至膈俞），同时行膻中、心俞穴艾灸；对于表现为胸脘满闷胀痛并伴有眩晕、嗜睡等症状的痰浊血瘀证患者，选用除湿排痰效果显著的穴位按摩疗法，选取的穴位为大椎、百会、内关、神门等；而对于气虚血瘀型患者表现为心胸隐痛时作，伴气短、神疲乏力等症状，则选用益气活血作用明显的艾灸疗法，选取穴位为神阙、足三里、三阴交等，目前临床实施130余例，总有效率为83.5%。

6.2 结直肠癌患者在化疗期间常出现腹部胀满疼痛的症状，责任护士根据《结直肠癌病症结合护理规范》实施西医护理常规如体位摆放、腹部按摩、腹围监测、排便护理、遵医嘱灌肠等措施的同时，针对气虚型表现为排气减少减弱、排便无力、易嗳气，同时伴有少气懒言、四肢乏力等症状的患者，选用补气作用明显的中医技术隔盐艾灸神阙、关元、气海、天枢四穴；而针对气滞型表现为腹部胀满、腹中肠鸣加重、排气减少甚至消失、按之腹软、情志不舒时症状加重的患者，则选用行气作用明显的“温中理气方”穴位贴敷，选取的穴位为神阙穴；针对血瘀型表现为疼痛部位固定明显、按之加重并可触及包块，且多伴有口唇甲床紫暗、舌青紫等表现的患者，选用的是化瘀作用明显的中医技术钦针疗法，可选取血海、三阴交，再配以太冲、合谷、中枢、关元、足三里等穴，目前临床已实施60 余例，总有效率为86.2%。

“病证结合护理”是中医护理理论、西医护理程序及中西医结合护理方法三者的有机结合，冯师及其传承团队经过为期三年的研究，已取得“血瘀证护理”基本理论及心血管系统疾病“活血化瘀中医护理临床规范”等研究成果。冯师团队将继续围绕“血瘀证护理”扩大研究范围，进行神经、消化、呼吸系统及肿瘤疾病等“活血化瘀”护理规范的研究和推广，将逐步形成较系统的“病证结合护理”的护理理论体系及临床护理规范。